Actieve ingrediënten: Levonorgestrel
MIRENA 20 microgram / 24 uur intra-uterien toedieningssysteem
Waarom wordt Mirena gebruikt? Waar is het voor?
Mirena is een T-vormig intra-uterien toedieningssysteem (IUS), dat na het inbrengen het hormoon levonorgestrel in de baarmoeder afgeeft. De functie van het T-lichaam is om het systeem aan te passen aan de vorm van de baarmoeder.De verticale arm draagt een medicijnreservoir met levonorgestrel.Twee draden zijn bevestigd aan het oogje aan het onderste uiteinde van de verticale arm voor verwijdering.
Mirena wordt gebruikt voor anticonceptie (preventie van conceptie), idiopathische menorragie (overmatig bloedverlies tijdens de menstruatie) en voor bescherming tegen endometriumhyperplasie (overmatige groei van het baarmoederslijmvlies) tijdens hormoonvervangende therapie met oestrogeen.
Contra-indicaties Wanneer Mirena niet mag worden gebruikt
Algemene opmerkingen
Voordat u Mirena gaat gebruiken, zal uw arts u enkele vragen stellen over uw persoonlijke gezondheidsgeschiedenis en die van uw familieleden.
Ongeveer 2 op de 1000 vrouwen die Mirena correct gebruiken, worden binnen het eerste jaar zwanger.
Ongeveer 7 op de 1000 vrouwen die Mirena correct gebruiken, worden binnen 5 jaar zwanger.
Deze bijsluiter beschrijft verschillende situaties waarin Mirena verwijderd moet worden of de betrouwbaarheid van Mirena kan afnemen.In dergelijke situaties is het noodzakelijk om af te zien van geslachtsgemeenschap of om aanvullende niet-hormonale anticonceptiemaatregelen te nemen, zoals een condoom of een andere barrièremethode. gebruik de ritmemethode of de basale temperatuurmethode niet, in feite kunnen deze methoden onvoldoende zijn, omdat Mirena de maandelijkse veranderingen in lichaamstemperatuur en baarmoederhalsslijm verandert.
Mirena biedt, net als alle andere hormonale anticonceptiva, geen bescherming tegen hiv-infectie (aids) of andere seksueel overdraagbare aandoeningen.
Gebruik Mirena niet onder een van de volgende omstandigheden:
- als u zwanger bent of denkt te zijn;
- als u tumoren heeft die afhankelijk zijn van progestageenhormonen;
- als u momenteel of periodiek bekkenontsteking heeft (infectie van de vrouwelijke voortplantingsorganen);
- als u een infectie van de baarmoederhals (de baarmoederhals) heeft;
- als u een "infectie van de lagere geslachtsorganen heeft;
- als u een "baarmoederontsteking" heeft na de bevalling;
- als u in de afgelopen drie maanden een "baarmoederontsteking" heeft gehad na een miskraam;
- als u aandoeningen heeft die gepaard gaan met een verhoogde vatbaarheid voor infecties;
- als u abnormale cellen in de baarmoederhals heeft;
- als u kanker van de baarmoeder of baarmoederhals heeft gekend of vermoedt;
- als u abnormale vaginale bloedingen heeft van onbekende oorsprong;
- als u afwijkingen aan de baarmoederhals of baarmoeder heeft, waaronder vleesbomen die de baarmoederholte vervormen;
- als u een acute leverziekte of leverkanker heeft;
- als u overgevoelig (allergisch) bent voor levonorgestrel of voor één van de andere bestanddelen van Mirena;
Voorzorgen bij gebruik Wat u moet weten voordat u Mirena inneemt
Mirena samen met een oestrogeen gebruiken voor hormoonvervangende therapie.
In het geval dat Mirena samen met een oestrogeen wordt gebruikt voor hormoonvervangende therapie, is de informatie over de veiligheid van oestrogeen bovendien van toepassing en moet deze worden opgevolgd.
Raadpleeg een specialist, die zal beslissen of u Mirena wilt blijven gebruiken of het apparaat wilt verwijderen, als het aanwezig is of voor het eerst verschijnt tijdens het gebruik van Mirena, een van de volgende voorwaarden:
- migraine, asymmetrisch gezichtsverlies of andere symptomen die tekenen kunnen zijn van voorbijgaande cerebrale ischemie (tijdelijke onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen);
- uitzonderlijk ernstige hoofdpijn;
- geelzucht (gele verkleuring van de huid, ogen en/of nagels);
- duidelijke verhoging van de bloeddruk;
- ernstige arteriële ziekte zoals beroerte of myocardinfarct.
- acute veneuze trombo-embolie.
Mirena moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij vrouwen met een aangeboren hartaandoening of hartklepaandoening die risico lopen op bacteriële endocarditis. Deze patiënten dienen een antibioticaprofylaxe te ondergaan na het inbrengen en verwijderen van het spiraaltje.
Bij diabetespatiënten die Mirena gebruiken, moet de bloedglucose worden gecontroleerd. Het is echter over het algemeen niet nodig om van antidiabetische therapie te veranderen tijdens het gebruik van Mirena.
Een onregelmatige bloeding kan sommige symptomen en tekenen van poliepen of kanker van het endometrium maskeren en in deze gevallen moeten de noodzakelijke diagnostische maatregelen worden overwogen.
Mirena is niet de voorkeursmethode voor nulliparae jonge vrouwen, noch voor postmenopauzale vrouwen met gevorderde baarmoederatrofie.
Medisch onderzoek / consult
Pre-insertieonderzoek kan bekkenonderzoek, PAP-test, borstonderzoek en andere tests omvatten, bijvoorbeeld voor infecties, inclusief seksueel overdraagbare aandoeningen, indien nodig. Een gynaecologisch onderzoek moet worden uitgevoerd om de positie en grootte van de baarmoeder te bepalen. Mirena is niet geschikt als postcoïtaal anticonceptiemiddel (gebruikt na geslachtsgemeenschap).
infecties
Het inbrengbuisje draagt bij aan de bescherming van Mirena tegen microbiële contaminatie tijdens het aanbrengen en de inbrenger is ontworpen om het risico op infectie te minimaliseren. Er is echter een verhoogd risico op bekkeninfectie onmiddellijk en in de eerste maand na het inbrengen van koperen spiraaltjes bij vrouwen. Bekkeninfecties bij vrouwen die intra-uteriene apparaten (IUD's) gebruiken, worden vaak geassocieerd met seksueel overdraagbare aandoeningen. Het risico op infectie is groter als de vrouw of haar partner onbeschermde seks heeft Bekkeninfecties moeten onverwijld worden behandeld Bekkeninfecties kunnen de vruchtbaarheid aantasten en het risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (zwangerschap buiten de zwangerschap) vergroten. In uiterst zeldzame gevallen kunnen ernstige infecties of sepsis optreden kort na het inbrengen van het spiraaltje (ernstige infecties kunnen dodelijk zijn).Het apparaat moet worden verwijderd in geval van terugkerende episodes van bekkeninfectie of endometritis of in het geval van een ernstige "acute infectie die niet binnen enkele dagen op de behandeling reageert.
Raadpleeg onmiddellijk een arts als u aanhoudende pijn in de onderbuik, koorts, pijn tijdens geslachtsgemeenschap of abnormale bloedingen heeft.
Borstkanker
Een meta-analyse die gegevens van 54 epidemiologische onderzoeken in aanmerking nam, toonde een licht verhoogd relatief risico (RR = 1,24) op borstkanker bij vrouwen die gecombineerde orale anticonceptiva (COC's) gebruiken, voornamelijk bij vrouwen die oestrogeen-progestageenpreparaten gebruiken. Het overrisico verdwijnt geleidelijk in de loop van de 10 jaar na het stopzetten van de COC's. Omdat borstkanker zeldzaam is bij vrouwen onder de 40 jaar, is het extra aantal borstkankers dat wordt gediagnosticeerd bij vrouwen die combinatie-OAC's gebruiken of recentelijk hebben gebruikt, klein in verhouding tot het totale risico op borstkanker. Het risico op borstkanker bij vrouwen die anticonceptiva met alleen progestageen gebruiken, is waarschijnlijk vergelijkbaar met dat van gecombineerde orale anticonceptiva (COC's). Voor preparaten met alleen progestageen is het bewijs echter gebaseerd op een veel kleinere gebruikerspopulatie en is daarom minder overtuigend dan voor combinatie-OAC's.
Risico bij postmenopauzale vrouwen
Het risico op borstkanker is verhoogd bij postmenopauzale vrouwen die systemische (bijv. orale of transdermale) hormoonvervangingstherapie (HST) gebruiken. Dit risico is hoger bij een gecombineerde HST met oestrogeen en progestageen dan bij HST met alleen oestrogeen. De informatie met betrekking tot het product met oestrogeencomponent dient te worden geraadpleegd voor meer informatie.
uitzetting
Door spiersamentrekkingen van de baarmoeder tijdens de menstruatie kan het apparaat soms uit zijn zitting worden verplaatst of wordt het uitgedreven. Mogelijke symptomen zijn pijn en abnormale bloedingen. Als het apparaat verkeerd is geplaatst, neemt de effectiviteit ervan af. Als het apparaat wordt uitgeworpen, gaat de bescherming tegen zwangerschap verloren. Het wordt aanbevolen om de draden met uw vingers te controleren, bijvoorbeeld bij het douchen. uitzetting of niet meer voelen van de draden , moet geslachtsgemeenschap vermijden of een ander anticonceptiemiddel gebruiken en uw arts raadplegen. Aangezien Mirena een afname van de menstruatie veroorzaakt, kan de toename ervan wijzen op uitzetting.
Baarmoederperforaties
Mirena kan de baarmoederwand binnendringen of doorboren, wat resulteert in verminderde bescherming tegen zwangerschap.Een dergelijke perforatie treedt vaker op tijdens het inbrengen, hoewel het mogelijk pas enige tijd later wordt ontdekt. In deze gevallen is het apparaat niet effectief en moet het zo snel mogelijk worden verwijderd. Een operatie kan nodig zijn om Mirena te verwijderen. Het risico op baarmoederperforatie neemt toe tijdens het geven van borstvoeding en bij vrouwen die tot 36 weken voor het inbrengen zijn bevallen, en kan toenemen bij vrouwen met een gefixeerde retroverteerde (darmgerichte) baarmoeder.Als u een perforatie vermoedt, dient u onmiddellijk uw arts te raadplegen. en herinner hem eraan dat Mirena is ingebracht, vooral als het niet de persoon is die de Mirena heeft ingebracht.
Mogelijke tekenen en symptomen van baarmoederperforatie kunnen zijn:
- hevige pijn (vergelijkbaar met menstruatiekrampen) of meer pijn dan verwacht
- zeer hevig bloeden (na het inbrengen)
- pijn en bloedingen die langer dan een paar weken aanhouden
- plotselinge verandering in de menstruatiecyclus
- pijn tijdens geslachtsgemeenschap
- het kan zijn dat u de draadjes van Mirena niet meer voelt (zie rubriek 3 "Hoe gebruikt u Mirena - Hoe kan ik voelen dat Mirena correct zit?"
Buitenbaarmoederlijke zwangerschap
Het komt zeer zelden voor dat Mirena zwanger wordt tijdens het gebruik van Mirena.
Bij gebruiksters van Mirena is het risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, hoewel laag in absolute termen, relatief verhoogd.
Het absolute risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap bij gebruiksters van Mirena is laag vanwege de verminderde algehele kans op zwangerschap bij gebruiksters van Mirena in vergelijking met niet-gebruiksters van een anticonceptiemiddel. Het absolute percentage buitenbaarmoederlijke zwangerschappen met Mirena is ongeveer 0,1% per jaar, vergeleken met 0,3-0,5% per jaar bij vrouwen die geen voorbehoedsmiddelen gebruiken. Als een vrouw echter zwanger wordt met Mirena in situ, is de relatieve kans dat dit een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is groter.
Een vrouw die eerder een buitenbaarmoederlijke zwangerschap heeft gehad, aan de eileiders is geopereerd of een "bekkeninfectie" heeft gehad, loopt een hoger risico. Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is een ernstige aandoening die onmiddellijke medische aandacht vereist. De volgende symptomen kunnen wijzen op de aanwezigheid van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap; neem onmiddellijk contact op met uw arts:
- als de menstruatie is gestopt en aanhoudende bloedingen of pijn optreden;
- als u pijn in uw onderbuik heeft;
- als u de normale tekenen van zwangerschap heeft, maar ook bloedingen en duizeligheid heeft.
Zwakheid
Sommige vrouwen voelen zich duizelig na het inbrengen van Mirena Dit is een normale lichamelijke reactie Uw arts zal u zeggen een tijdje te rusten.
Vergrote ovariële follikels (cellen die een rijpend ei in de eierstok omringen)
Aangezien de anticonceptieve werking van Mirena voornamelijk te wijten is aan een lokaal effect, treden meestal ovulatiecycli met follikelruptuur op bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd Soms is de follikeldegeneratie vertraagd en gaat de follikelontwikkeling door De meeste van deze follikels hebben geen symptomen, hoewel sommige gepaard gaan met pijn in het bekken of pijn tijdens geslachtsgemeenschap. Deze folliculaire vergrotingen kunnen medische aandacht vereisen, maar verdwijnen meestal spontaan.
Interacties Welke medicijnen of voedingsmiddelen kunnen het effect van Mirena veranderen?
Vertel het uw arts als u andere geneesmiddelen gebruikt of kort geleden heeft gebruikt. Dit geldt ook voor geneesmiddelen die u zonder voorschrift kunt krijgen. Het metabolisme van levonorgestrel kan worden versterkt door gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen, zoals geneesmiddelen tegen epilepsie (bijv. fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine) en sommige antibiotica (bijv. rifampicine, rifabutine, nevirapine, efavirenz). Aangezien het werkingsmechanisme van Mirena voornamelijk lokaal is, wordt aangenomen dat de invloed van deze geneesmiddelen op de anticonceptieve werkzaamheid van Mirena niet van bijzonder belang is.
Waarschuwingen Het is belangrijk om te weten dat:
Zwangerschap
Mirena mag niet worden gebruikt als een bestaande zwangerschap bekend is of wordt vermoed.
Het komt zeer zelden voor dat een vrouw zwanger wordt als Mirena correct is geplaatst, maar als Mirena wordt uitgedreven, is ze niet langer beschermd en moet ze een andere anticonceptiemethode gebruiken totdat ze naar haar arts gaat.
Sommige vrouwen menstrueren mogelijk niet tijdens het gebruik van Mirena. Het uitblijven van een menstruatie is niet noodzakelijk een teken van zwangerschap. Als u niet menstrueert en andere zwangerschapssymptomen heeft (bijv. misselijkheid, vermoeidheid, benauwde borsten), moet u contact opnemen met uw arts voor een bezoek en een zwangerschap toets.
Als ze zwanger wordt terwijl Mirena is ingebracht, moet het apparaat zo snel mogelijk worden verwijderd. Het laten inbrengen van Mirena tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op een miskraam, infectie of vroeggeboorte. Het hormoon Mirena komt vrij in de baarmoeder. Dit betekent dat de foetus plaatselijk wordt blootgesteld aan een relatief hoge concentratie van het hormoon, hoewel de hoeveelheid hormoon die via de placenta wordt opgenomen laag is. Mirena geplaatst.
Voedertijd
Mirena kan worden gebruikt tijdens de borstvoeding Levonorgestrel is in kleine hoeveelheden aangetroffen in de melk van vrouwen die borstvoeding geven (0,1% van de dosis wordt overgedragen aan de pasgeborene). Er lijkt geen schadelijk effect te zijn op de groei en ontwikkeling van de baby wanneer Mirena wordt 6 weken na levering gebruikt.
De methoden met alleen progestageen lijken geen invloed te hebben op de kwantiteit of kwaliteit van moedermelk. Vraag uw arts of apotheker om advies voordat u een geneesmiddel inneemt als u zwanger bent of borstvoeding geeft.
Vruchtbaarheid
Na het verwijderen van Mirena keert de vrouw terug naar haar normale vruchtbaarheidstoestand.
Rijvaardigheid en het gebruik van machines
Er is geen onderzoek gedaan naar de effecten op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen Belangrijke informatie over enkele bestanddelen van Mirena Het T-lichaam van Mirena bevat bariumsulfaat, waardoor het zichtbaar is op röntgenfoto's.
Dosis, wijze en tijdstip van toediening Hoe gebruikt u Mirena: Dosering
Hoe effectief is Mirena?
In anticonceptie is Mirena net zo effectief als het meest effectieve koperapparaat dat momenteel beschikbaar is. Klinische studies hebben aangetoond dat er ongeveer twee zwangerschappen optraden bij elke 1000 vrouwen die Mirena in het eerste jaar gebruikten. Dit percentage kan oplopen bij uitzetting of perforatie (zie rubriek 2 "Medische keuring / consultatie")
Bij de behandeling van idiopathische menorragie veroorzaakt Mirena al na drie maanden een duidelijke vermindering van menstruatiebloedingen. Sommige gebruikers hebben helemaal geen menstruatie.
Wanneer moet Mirena worden ingebracht?
Inbrengen en verwijderen
Mirena kan binnen zeven dagen na het begin van de menstruatie worden ingebracht. Het apparaat kan ook direct na een abortus in het eerste trimester van de zwangerschap worden ingebracht, zolang er geen genitale infecties zijn. Na de bevalling omdat het risico op perforatie kan toenemen, wordt het inbrengen het moet worden uitgesteld totdat de baarmoeder volledig involutie is (zie paragraaf "Baarmoederperforaties") In deze gevallen moet de mogelijkheid worden overwogen om het inbrengen uit te stellen tot 12 weken na de bevalling en in ieder geval niet eerder dan zes weken uit te voeren (zie paragraaf 2 "Voor het gebruik van Mirena - Perforatie"). Mirena kan op elk moment in de cyclus worden vervangen door een nieuw systeem. Wanneer Mirena wordt gebruikt om het baarmoederslijmvlies te beschermen tijdens oestrogeensubstitutietherapie, kan het op elk moment worden ingebracht bij vrouwen met amenorroe (vrouwen die niet maandelijks ongesteld worden), of tijdens de laatste dag van de menstruatie of aan het einde van de menstruatie. bloeden, schorsing. Mirena moet worden ingebracht door een specialist die ervaring heeft met het inbrengen van Mirena.
Hoe past Mirena erin?
Na een gynaecologisch onderzoek wordt een instrument, een speculum genaamd, in de vagina ingebracht en wordt de baarmoederhals schoongemaakt met een antiseptische oplossing. Het apparaat wordt vervolgens met een dunne, flexibele plastic buis (de inserter) in de baarmoeder ingebracht. Indien nodig geacht, kan een "lokale anesthesie van de baarmoederhals worden uitgevoerd vóór het inbrengen". Sommige vrouwen kunnen na het inbrengen pijn en duizeligheid voelen.Als deze niet binnen een half uur in de rustpositie gaan, is het apparaat mogelijk niet correct geplaatst. Er moet een onderzoek worden uitgevoerd en, indien nodig, moet het apparaat worden verwijderd.
Wanneer moet ik contact opnemen met de dokter?
U moet uw apparaat 4-12 weken na het inbrengen en daarna met regelmatige tussenpozen ten minste jaarlijks laten controleren.De arts kan de frequentie en het type controles bepalen die in uw specifieke geval nodig zijn. U dient ook contact op te nemen met uw arts als een van de volgende situaties zich voordoet:
- voelt de draden in de vagina niet;
- voelt het laatste deel van het apparaat;
- denk dat je zwanger bent;
- aanhoudende buikpijn, koorts, ongewone vaginale afscheiding hebben;
- u of uw partner ervaart pijn of ongemak tijdens geslachtsgemeenschap;
- u plotselinge veranderingen in uw menstruatiecyclus ervaart (bijvoorbeeld als u weinig of geen menstruatie heeft en aanhoudende bloedingen of pijn begint te krijgen of hevige bloedingen krijgt);
- als u andere medische problemen heeft, zoals hevige en terugkerende migraine of hoofdpijn, plotselinge zichtproblemen, geelzucht of hoge bloeddruk;
- bij u is een van de aandoeningen vastgesteld die worden vermeld in rubriek 2 'Voordat u Mirena gebruikt'.
Herinner uw arts eraan dat u Mirena heeft laten inbrengen, vooral als het niet de persoon is die de Mirena heeft ingebracht.
Hoe lang kan ik Mirena gebruiken?
Mirena is vijf jaar werkzaam, daarna moet het apparaat worden verwijderd. Indien gewenst kan een nieuw apparaat worden geplaatst wanneer het oude wordt verwijderd.
Wil je bevallen of wil je Mirena om een andere reden laten verwijderen?
Het apparaat kan op elk moment eenvoudig door de arts worden verwijderd, waarna zwangerschap mogelijk is. Verwijdering is meestal een pijnloze procedure. Na verwijdering van Mirena keert de vruchtbaarheid terug naar normaal. Als zwangerschap niet gewenst is, mag Mirena niet worden verwijderd na de 7e dag van de menstruatiecyclus, tenzij anticonceptie is verzekerd met andere methoden (bijv. condooms) gedurende ten minste 7 dagen voorafgaand aan verwijdering. Als de vrouw niet menstrueert, moet ze een barrièremethode van anticonceptie gebruiken gedurende 7 dagen voorafgaand aan verwijdering totdat de menstruatie terugkeert. Ook kan er direct na verwijdering een nieuwe Mirena worden ingebracht, dan is er geen aanvullende bescherming nodig.
Kan ik zwanger worden na het stoppen van het gebruik van Mirena?Ja.Na verwijdering van Mirena verstoort Mirena uw normale vruchtbaarheid niet.U kunt zwanger worden tijdens de eerste menstruatiecyclus na verwijdering van Mirena.
Kan Mirena je menstruatie beïnvloeden?
Mirena beïnvloedt de menstruatiecyclus: ze kan last hebben van spotting (een klein bloedverlies), kortere of langere menstruaties, kortere of zwaardere menstruaties of geen menstruatie. Veel vrouwen hebben gedurende de eerste 3-6 maanden na het inbrengen van Mirena vaak last van spotting of lichte bloedingen, naast hun menstruatiecyclus. Sommige vrouwen kunnen tijdens deze periode hevige of langdurige bloedingen krijgen. Vertel het uw arts, vooral als deze symptomen aanhouden. over het algemeen zal er waarschijnlijk een geleidelijke vermindering zijn van het aantal bloedingsdagen en de hoeveelheid bloed die elke maand verloren gaat Bij sommige vrouwen stopt de menstruatie helemaal Omdat de hoeveelheid menstruatiebloeding gewoonlijk wordt verminderd bij gebruik van Mirena, vrouwen hebben verhoogde hemoglobinewaarden in hun bloed.
De cyclus keert terug naar normaal wanneer het apparaat wordt verwijderd.
Is het abnormaal om geen menstruatie te hebben?
Niet bij gebruik van Mirena. Door de inwerking van het hormoon op het baarmoederslijmvlies kan de cyclus onderbroken worden.De maandelijkse verdikking van het slijmvlies treedt niet op en er valt dus niets weg te werken met de menstruatie. Dit betekent niet noodzakelijk dat ze in de menopauze is of zwanger is. Zijn hormoonspiegels blijven normaal.
In feite kan het niet hebben van menstruatie een groot voordeel zijn voor de gezondheid van een vrouw.
Hoe weet ik of ik zwanger ben?
Zwangerschap is onwaarschijnlijk bij vrouwen die Mirena gebruiken, zelfs als ze geen menstruatie hebben. Als ze zes weken lang geen menstruatie heeft en zich zorgen maakt, moet ze overwegen een zwangerschapstest te doen.Als deze negatief is, zijn er geen andere tests nodig, tenzij ze andere tekenen van zwangerschap heeft, zoals misselijkheid en zwangerschap. , vermoeidheid of gevoelige borsten.
Kan Mirena pijn of ongemak veroorzaken?
Sommige vrouwen ervaren pijn (zoals menstruatiekrampen) in de eerste paar weken na het inbrengen.Als u hevige pijn heeft of als de pijn langer dan drie weken aanhoudt nadat u Mirena heeft ingebracht, moet u teruggaan naar uw arts.
Belemmert Mirena de geslachtsgemeenschap?
Noch u, noch uw partner mag het apparaat voelen tijdens de geslachtsgemeenschap. Als dat niet het geval is, vermijd dan geslachtsgemeenschap totdat uw arts heeft gecontroleerd of het apparaat nog steeds in de juiste positie zit.
Hoe lang moet ik wachten voordat ik seks heb na het inbrengen?
Het is het beste om ongeveer 24 uur na het inbrengen van Mirena te wachten om uw lichaam te laten rusten voordat u seks heeft, maar al snel na het inbrengen van Mirena begint zwangerschap te voorkomen.
Kan ik tampons (tampons) gebruiken?
Het gebruik van externe pads wordt aanbevolen.Als u interne pads gebruikt, moet u deze heel voorzichtig verwisselen om niet aan de draden van Mirena te trekken.
Wat gebeurt er als Mirena alleen op pad gaat?
Het is zeldzaam, maar mogelijk dat Mirena tijdens de menstruatie wordt uitgestoten zonder dat u het merkt. Een ongebruikelijke toename van de stroom tijdens de menstruatie kan betekenen dat Mirena uit de vagina is verdreven. Het is ook mogelijk dat een deel van Mirena uit de baarmoeder is uitgestoten (zij of uw partner kan dit merken tijdens de geslachtsgemeenschap).Als Mirena geheel of gedeeltelijk wordt uitgedreven, is ze niet langer beschermd tegen zwangerschap.
Hoe kan ik voelen dat Mirena goed zit?
U kunt zelf controleren of de draden op hun plaats zitten. Ze moet voorzichtig een vinger in de vagina steken en de draden aan het uiteinde van de vagina bij de opening van de baarmoeder (baarmoederhals) voelen. Trek niet aan de touwtjes, want hierdoor kan Mirena per ongeluk worden verwijderd. Als u de draadjes niet voelt, kan dit betekenen dat er een "uitzetting of perforatie is opgetreden. In dit geval moet u geslachtsgemeenschap vermijden of een barrièremethode gebruiken (zoals een condoom) en contact opnemen met uw arts."
Overdosering Wat moet u doen als u te veel Mirena heeft ingenomen?
Niet relevant.
Bijwerkingen Wat zijn de bijwerkingen van Mirena
Zoals alle geneesmiddelen kan Mirena bijwerkingen hebben, al krijgt niet iedereen daarmee te maken. Hieronder vindt u de bijwerkingen die kunnen optreden als Mirena wordt gebruikt voor anticonceptie (preventie van conceptie) en idiopathische menorragie (overmatig bloedverlies tijdens de menstruatie).
Mogelijke bijwerkingen die verband houden met het gebruik van Mirena ter bescherming tegen endometriumhyperplasie (overgroei van het baarmoederslijmvlies) tijdens hormoonvervangingstherapie zijn met een vergelijkbare frequentie waargenomen, behalve waar aangegeven met een opmerking.
Zeer vaak: kan voorkomen bij 10 of meer op de 100 patiënten:
- Hoofdpijn Buik- / bekkenpijn
- Veranderingen in bloeding, waaronder verhoogde en verminderde menstruatiebloeding, spotting, oligomenorroe (onregelmatige menstruatie) en amenorroe (afwezigheid van menstruatie)
- Vulvovaginitis * (ontsteking van de uitwendige genitaliën of vagina)
- Genitale verlies *
Vaak: kan voorkomen bij 1 tot 10 op de 100 patiënten:
- Depressieve stemming / depressie
- Migraine
- Misselijkheid
- Acne
- Hirsutisme (overmatige haargroei)
- Rugpijn§ .
- Bovenste genitale luchtweginfectie
- Ovariële cysten
- Dysmenorroe (pijnlijke menstruatie)
- Borstpijn§
- Uitzetting van het intra-uteriene anticonceptiemiddel (volledig of gedeeltelijk)
Soms: kan voorkomen bij 1 tot 10 op de 1.000 patiënten:
- Alopecia (haaruitval)
- Chloasma / huidpigmentatie
Zelden: komen voor bij 1 tot 10 gebruikers op 10.000:
- Baarmoederperforatie **.
Frequentie niet bekend:
- Overgevoeligheid (allergische reactie) waaronder huiduitslag, netelroos en angio-oedeem (gekenmerkt door plotselinge zwelling, bijv. van de ogen, mond, keel)
- Verhoogde bloeddruk
* Studies naar bescherming tegen "endometriumhyperplasie:" vaak "
§ Onderzoek naar bescherming tegen "endometriumhyperplasie:" zeer vaak "** Het risico op perforatie is hoger (tussen 1 en 10 per 1000 patiënten) bij vrouwen die borstvoeding geven op het moment dat Mirena wordt ingebracht en wanneer Mirena tot op 36 weken postpartum.
Beschrijving van bepaalde bijwerkingen:
Verwijderingsdraden kunnen door de partner worden gevoeld tijdens geslachtsgemeenschap. Wanneer een vrouw zwanger wordt met Mirena in situ, neemt het relatieve risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap toe. Het risico op borstkanker wanneer Mirena wordt gebruikt voor de preventie van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeensubstitutietherapie is niet bekend.
Borstkanker is gemeld (frequentie niet bekend, zie rubriek Wees extra voorzichtig met Mirena).
De volgende mogelijke bijwerkingen zijn gemeld in verband met het inbrengen of verwijderen van Mirena:
Procedurele pijn, procedurele bloeding, vasovagale reactie met duizeligheid of syncope (flauwvallen). De procedure kan een aanval veroorzaken bij epileptische patiënten.
Gevallen van sepsis (zeer ernstige systemische infectie die fataal kan zijn) zijn gemeld na het inbrengen van spiraaltjes.
Het risico op borstkanker wanneer Mirena wordt gebruikt voor de indicatie bescherming tegen endometriumhyperplasie (overgroei van het baarmoederslijmvlies) tijdens hormoonvervangende therapie is niet bekend.
Melding van bijwerkingen
Krijgt u last van bijwerkingen, neem dan contact op met uw arts of apotheker.Dit geldt ook voor mogelijke bijwerkingen die niet in deze bijsluiter staan. U kunt bijwerkingen ook rechtstreeks melden via het nationale meldsysteem op www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili Door bijwerkingen te melden, kunt u ons helpen meer informatie te verkrijgen over de veiligheid van dit geneesmiddel.
Vervaldatum en retentie
Buiten het bereik en zicht van kinderen houden.
Geen speciale voorzorgsmaatregelen voor opslag.
Gebruik Mirena niet meer na de vervaldatum die staat vermeld op de verpakking. De vervaldatum verwijst naar de laatste dag van de maand.
Geneesmiddelen dienen niet weggegooid te worden via het afvalwater of met huishoudelijk afval. Vraag uw apotheker wat u met geneesmiddelen moet doen die u niet meer gebruikt. Dit helpt het milieu te beschermen.
Samenstelling en farmaceutische vorm
Wat bevat Mirena
- Het werkzame bestanddeel is levonorgestrel 52 mg.
- De andere bestanddelen zijn polydimethylsiloxaan-elastomeer, polydimethylsiloxaanslang, T-lichaam en polyethyleendraad.
Hoe ziet Mirena eruit en hoeveel zit er in een verpakking?
Verpakking: een steriel spiraaltje voor intra-uterien gebruik. Als u nog vragen heeft, raadpleeg dan uw arts of apotheker.
Bron Bijsluiter: AIFA (Italiaans Geneesmiddelenbureau). Inhoud gepubliceerd in januari 2016. De aanwezige informatie is mogelijk niet up-to-date.
Om toegang te hebben tot de meest actuele versie, is het raadzaam om naar de website van AIFA (Italian Medicines Agency) te gaan. Disclaimer en nuttige informatie.
01.0 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
MIRENA 20 mcg / 24 UUR INTRA-AUTERINE RELEASE SYSTEEM
02.0 KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING
Elk intra-uterien toedieningssysteem bevat:
52 mg levonorgestrel en heeft een initiële levonorgestrel-afgifte van 20 mcg / 24 uur.
Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1
03.0 FARMACEUTISCHE VORM
Intra-uterien toedieningssysteem.
Het intra-uteriene toedieningssysteem van levonorgestrel bestaat uit een witte of bijna witte medicijnkern, bedekt door een ondoorzichtig membraan, gemonteerd op de verticale arm van een T-lichaam. Het T-lichaam heeft een oogje aan één "uiteinde van de verticale arm en twee horizontale armen aan de andere kant. De verwijderingsdraden zijn bevestigd aan het oogje.De verticale arm van het intra-uteriene systeem bevindt zich in het distale deel van de inbrengbuis. Zowel het intra-uteriene systeem als de inbrenger zijn in wezen vrij van zichtbare onzuiverheden.
04.0 KLINISCHE INFORMATIE
04.1 Therapeutische indicaties
Anticonceptie, idiopathische menorragie, preventie van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeensubstitutietherapie.
04.2 Dosering en wijze van toediening
Mirena wordt in de baarmoederholte ingebracht en is 5 jaar werkzaam. De eerste afgifte van levonorgestrel iik leef het is ongeveer 20 mcg/24u en vermindert na 5 jaar tot 10 mcg/24u. De gemiddelde afgifte van levonorgestrel over een periode van 5 jaar is ongeveer 14 mcg/24 uur.
Bij vrouwen die HST gebruiken, kan Mirena worden gebruikt in combinatie met orale of transdermale preparaten met alleen oestrogeen.
Mirena heeft, indien correct ingebracht volgens de instructies, een uitvalpercentage van ongeveer 0,2% na één jaar en een cumulatief uitvalpercentage van ongeveer 0,7% na 5 jaar.
Inbrengen en verwijderen / vervangen
Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd moet Mirena in de baarmoederholte worden ingebracht binnen 7 dagen na het begin van de menstruatie. Mirena kan op elk moment in de cyclus worden vervangen door een nieuw apparaat. Het apparaat kan ook direct na een abortus in het eerste trimester van de zwangerschap worden ingebracht.
Na de bevalling moet het inbrengen worden uitgesteld totdat de baarmoeder volledig involutie is en in ieder geval niet eerder dan 6 weken na de bevalling. Als de baarmoederinvolutie wordt uitgesteld, moet de mogelijkheid worden overwogen om het inbrengen uit te stellen tot 12 weken na de bevalling.In geval van moeilijk inbrengen en/of met bijzondere pijn of bloeding tijdens of na het inbrengen, moet dit onmiddellijk worden gedaan een gynaecologisch onderzoek en een echografie om een perforatie uit te sluiten Het gynaecologisch onderzoek alleen (inclusief het controleren van de draden) is mogelijk niet voldoende om een gedeeltelijke perforatie uit te sluiten.
Ter preventie van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeensubstitutietherapie kan Mirena op elk moment worden ingebracht als de vrouw amenorroe is, of in de laatste dagen van menstruatie of onttrekkingsbloeding.
Het wordt sterk aanbevolen om Mirena alleen te laten plaatsen door ervaren artsen (verloskundigen / beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg (indien van toepassing)) die ervaring hebben met het inbrengen van Mirena en/of die goed zijn opgeleid.
Mirena wordt verwijderd door voorzichtig aan de draden te trekken met een verbandtang. Als de draden niet zichtbaar zijn en het apparaat zich in de baarmoederholte bevindt, kan het worden verwijderd met een ringtang met nauwe opening.Verwijding van het baarmoederhalskanaal of een andere chirurgische manoeuvre kan nodig zijn.
Het apparaat moet na een periode van vijf jaar worden verwijderd. Als u het wilt blijven gebruiken, kan het onmiddellijk worden vervangen door een nieuw exemplaar.
Als u bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd zwangerschap wilt voorkomen, moet u het apparaat tijdens de menstruatie verwijderen, op voorwaarde dat er een menstruatiecyclus is. Als het hulpmiddel halverwege de cyclus wordt verwijderd en de vrouw in de week voorafgaand aan het verwijderen geslachtsgemeenschap heeft gehad, kan ze zwanger worden, tenzij er onmiddellijk een nieuw hulpmiddel wordt ingebracht.
Nadat u Mirena hebt verwijderd, moet u controleren of het apparaat intact is. In individuele gevallen is bij moeilijke verwijderingen gemeld dat de cilinder met het hormoon over de horizontale armen is geschoven, waardoor deze binnenin zijn verborgen. Zodra de integriteit van het apparaat is vastgesteld, vereist deze situatie geen verdere tussenkomst. De uitsteeksels van de horizontale armen verhinderen meestal dat de cilinder volledig loskomt van het T-lichaam.
Instructies voor gebruik en verwerking
Mirena wordt geleverd in een steriele verpakking die niet mag worden geopend tot het moment van inbrengen. Het product moet onder aseptische omstandigheden worden gehanteerd. Als de steriele verpakking beschadigd lijkt te zijn, moet het product worden weggegooid.
Aanvullende informatie voor bepaalde categorieën patiënten
Kinderen en adolescenten
De veiligheid en werkzaamheid van Mirena zijn vastgesteld bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd Er is geen indicatie voor het gebruik van Mirena vóór de menarche.
Oudere patiënten
Mirena is niet onderzocht bij vrouwen ouder dan 65 jaar.
Patiënten met een verminderde leverfunctie
Mirena is gecontra-indiceerd bij vrouwen met een acute leverziekte of leverkanker (zie rubriek 4.3).
Patiënten met een verminderde nierfunctie
Mirena is niet onderzocht bij vrouwen met een verminderde nierfunctie.
04.3 Contra-indicaties
• Bekende of vermoede zwangerschap;
• progestageen-afhankelijke tumoren, bijvoorbeeld borstkanker;
• huidige of terugkerende bekkenontstekingsziekte;
• baarmoederontsteking;
• lagere genitale luchtweginfecties;
• postpartum endometritis;
• septische abortus in de afgelopen drie maanden;
• aandoeningen geassocieerd met een "verhoogde vatbaarheid voor infecties;
• cervicale dysplasie;
• kwaadaardige tumoren van de baarmoeder of baarmoederhals;
• niet-gediagnosticeerde abnormale baarmoederbloeding;
• aangeboren of verworven baarmoederafwijkingen, waaronder vleesbomen die de baarmoederholte vervormen;
• acute leverziekte of leverkanker;
• overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen;
04.4 Bijzondere waarschuwingen en passende voorzorgen bij gebruik
Mirena samen met een oestrogeen gebruiken voor hormoonvervangende therapie
In het geval dat Mirena samen met een oestrogeen wordt gebruikt voor hormoonvervangende therapie, is de informatie over de veiligheid van oestrogeen bovendien van toepassing en moet deze worden opgevolgd.
Mirena mag alleen met voorzichtigheid worden gebruikt na advies van een specialist, of verwijdering ervan moet worden overwogen, als een van de volgende aandoeningen aanwezig is of voor het eerst optreedt:
• migraine, focale migraine met asymmetrisch gezichtsverlies of andere symptomen die wijzen op voorbijgaande cerebrale ischemie,
• uitzonderlijk ernstige hoofdpijn,
• geelzucht,
• duidelijke stijging van de bloeddruk,
• ernstige arteriële ziekten zoals beroerte of myocardinfarct,
• acute veneuze trombo-embolie.
Mirena moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij vrouwen met een aangeboren hartaandoening of hartklepaandoening met een risico op bacteriële endocarditis. Deze patiënten dienen een antibioticaprofylaxe te ondergaan na het inbrengen en verwijderen van het spiraaltje.
Zelfs lage doses levonorgestrel kunnen de glucosetolerantie beïnvloeden. Het is daarom raadzaam om de bloedsuikerspiegel te controleren bij diabetespatiënten die Mirena gebruiken. Het is echter over het algemeen niet nodig om het behandelingsschema te wijzigen bij diabetespatiënten die Mirena gebruiken.
Onregelmatige bloeding kan de symptomen en tekenen van een polyposis of een endometriumtumor maskeren en in dit geval zullen alle maatregelen moeten worden overwogen om de diagnose te verduidelijken.
Mirena is niet de eerste keus methode voor nullipara jonge vrouwen, noch voor postmenopauzale vrouwen met gevorderde baarmoederatrofie.
Medisch onderzoek / consult
Voorafgaand aan het inbrengen moet de vrouw worden geïnformeerd over de werkzaamheid, risico's, inclusief de tekenen en symptomen van deze risico's zoals beschreven in de bijsluiter, en de bijwerkingen van Mirena. Een volledig gynaecologisch onderzoek inclusief bekkenonderzoek, borstonderzoek en uitstrijkje moet worden uitgevoerd. Een doorgaande zwangerschap en seksueel overdraagbare aandoeningen moeten worden uitgesloten en eventuele infecties van de geslachtsorganen moeten adequaat worden behandeld tot herstel. De positie van de baarmoeder en de grootte van de baarmoederholte moeten worden bepaald. De juiste plaatsing van Mirena in de fundus van de baarmoeder is van bijzonder belang om een uniforme blootstelling van het endometrium aan het progestageen te garanderen, uitzetting van het hulpmiddel te voorkomen en de optimale werking ervan te garanderen. "effectiviteit. Daarom moeten de instructies voor het inbrengen zorgvuldig worden gevolgd. Aangezien de inbrengtechniek verschilt van andere intra-uteriene systemen, is training in de juiste inbrengtechniek essentieel. Het inbrengen en verwijderen van het apparaat kan wat pijn en bloeding veroorzaken Flauwvallen als gevolg van een vaso -vagale reactie of convulsies kunnen optreden bij epileptische patiënten.
De vrouw moet 4-12 weken na het inbrengen opnieuw worden gezien en vervolgens eenmaal per jaar of vaker indien klinisch geïndiceerd.
Mirena is niet geschikt voor gebruik als postcoïtale anticonceptiemethode.
Aangezien onregelmatige bloedingen of spotting vaak voorkomen in de eerste maanden na het inbrengen van Mirena, moet elke endometriumpathologie vóór het inbrengen worden uitgesloten.
Als bij vrouwen die Mirena al gebruiken voor anticonceptie en die het gebruik ervan willen voortzetten, onregelmatige vaginale bloedingen optreden na het begin van de oestrogeensubstitutietherapie, moet de aanwezigheid van endometriumpathologieën worden uitgesloten.
Zelfs als er onregelmatige bloedingen optreden tijdens langdurige behandeling, is een zorgvuldig diagnostisch onderzoek noodzakelijk.
Oligo / amenorroe
Oligomenorroe en amenorroe ontwikkelen zich geleidelijk bij respectievelijk 57% en 16% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd. De mogelijkheid van zwangerschap moet worden overwogen als de menstruatie niet binnen 6 weken na het begin van de vorige optreedt.Het is niet nodig om een zwangerschapstest te herhalen bij vrouwen met amenorroe, tenzij andere tekenen van zwangerschap aanwezig zijn.
Wanneer Mirena wordt gebruikt in combinatie met continue oestrogeensubstitutietherapie, ontwikkelt zich bij de meeste vrouwen geleidelijk amenorroe gedurende het eerste jaar na het inbrengen.
Bekkeninfectie
Het inbrengbuisje draagt bij aan de bescherming van Mirena tegen microbiële contaminatie tijdens het aanbrengen en de inbrenger is ontworpen om het risico op infecties te minimaliseren. Bij gebruikers van koperen spiraaltjes is de incidentie van bekkeninfecties hoger in de eerste maand na het inbrengen en neemt in de loop van de tijd af.
Sommige onderzoeken wijzen op een lagere incidentie van bekkeninfecties bij vrouwen die Mirena gebruiken dan bij koperen spiraaltjes.
Een bekende risicofactor voor bekkenontsteking is onbeschermde geslachtsgemeenschap met meerdere partners. Bekkeninfectie kan ernstige gevolgen hebben en kan de vruchtbaarheid in gevaar brengen en het risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap vergroten.
Net als bij andere gynaecologische of chirurgische ingrepen en hoewel uiterst zeldzaam, kan na het inbrengen van het spiraaltje ernstige infectie of sepsis (inclusief groep A-streptokokkensepsis) optreden.
Mirena moet worden verwijderd als u terugkerende episodes van endometritis of bekkeninfecties heeft of als u een ernstige acute infectie heeft die niet binnen een paar dagen op de behandeling reageert.
Bacteriologisch onderzoek en zorgvuldige controle worden aanbevolen, zelfs als er discontinue symptomen zijn die wijzen op een infectie.
uitzetting
Symptomen van gedeeltelijke of volledige verwijdering van een spiraaltje kunnen bloedingen of pijn zijn. Het kan echter zijn dat het hulpmiddel uit de baarmoeder wordt verwijderd zonder dat de vrouw het merkt, wat leidt tot verlies van anticonceptiebescherming. "Effectiviteit van Mirena. Aangezien Mirena een afname veroorzaakt bij menstruatie kan de toename van de menstruatie wijzen op een "uitzetting".
Als het apparaat niet in de juiste positie staat, moet het worden verwijderd en kan een nieuw worden geplaatst.
De vrouw moet worden geadviseerd over hoe ze kan controleren op de aanwezigheid van Mirena-draden.
Baarmoederperforaties
Gevallen van perforatie of penetratie van het lichaam van de baarmoeder of de baarmoederhals door een spiraaltje komen voornamelijk voor tijdens het inbrengen, hoewel ze mogelijk pas enige tijd later worden ontdekt en de werkzaamheid van Mirena kunnen verminderen. het hulpmiddel moet worden verwijderd; een operatie kan worden uitgevoerd verplicht.
In een grote prospectieve vergelijkende niet-interventionele cohortstudie uitgevoerd bij gebruikers van spiraaltjes (IUD's) (N = 61.448 vrouwen), was de incidentie van perforatie 1,3 (95% BI: 1,1-1,6) per 1000 inserties in het gehele studiecohort ; 1,4 (95%-BI: 1,1-1,8) voor elke 1000 inserties in het Mirena-cohort en 1,1 (95%-BI: 0,7-1,6) voor elke 1000 inserties in het koperspiraalcohort.
Uit het onderzoek bleek dat zowel borstvoeding op het moment van inbrengen als inbrengen tot 36 weken na de bevalling gepaard ging met een verhoogd risico op perforatie (zie tabel 1) Deze risicofactoren waren onafhankelijk van het type spiraaltje.
Tabel 1: Incidentie van perforatie per 1000 inserties voor het gehele cohortonderzoek, gestratificeerd naar lactatie en insertietijd vanaf de bevalling (vrouwen die zijn bevallen)
Het risico op perforatie kan verhoogd zijn bij vrouwen met een gefixeerde retroverted baarmoeder.
Na het inbrengen moeten de instructies worden gevolgd die worden gegeven onder "Medisch onderzoek / consultatie", die kunnen worden aangepast zoals klinisch geïndiceerd bij vrouwen met risicofactoren voor perforatie.
Borstkanker
Een meta-analyse die gegevens van 54 epidemiologische onderzoeken in aanmerking nam, toonde een licht verhoogd relatief risico (RR = 1,24) op borstkanker bij vrouwen die gecombineerde orale anticonceptiva (COC's) gebruiken, voornamelijk bij vrouwen die oestrogeen-progestageenpreparaten gebruiken. Het overrisico verdwijnt geleidelijk in de loop van de 10 jaar na het stopzetten van de COC's. Omdat borstkanker zeldzaam is bij vrouwen onder de 40 jaar, is het extra aantal borstkankers dat wordt gediagnosticeerd bij vrouwen die combinatie-OAC's gebruiken of recentelijk hebben gebruikt, klein in verhouding tot het totale risico op borstkanker. Het risico op borstkanker bij vrouwen die anticonceptiva met alleen progestageen gebruiken, is waarschijnlijk vergelijkbaar met dat van gecombineerde orale anticonceptiva (COC's). Voor preparaten met alleen progestageen is het bewijs echter gebaseerd op een veel kleinere gebruikerspopulatie en is daarom minder overtuigend dan voor combinatie-OAC's.
Risico bij postmenopauzale vrouwen Het risico op borstkanker is verhoogd bij postmenopauzale vrouwen die systemische (bijv. orale of transdermale) hormoonvervangingstherapie (HST) gebruiken. Dit risico is hoger bij een gecombineerde HST met oestrogeen en progestageen dan bij HST met alleen oestrogeen. De informatie met betrekking tot het product met oestrogeencomponent dient te worden geraadpleegd voor meer informatie.
Buitenbaarmoederlijke zwangerschap
Vrouwen met een voorgeschiedenis van buitenbaarmoederlijke zwangerschap, eileideroperaties of bekkeninfectie lopen een verhoogd risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De mogelijkheid van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap moet worden overwogen in geval van pijn in de onderbuik, vooral in combinatie met het stoppen van de menstruatie of het optreden van bloedingen bij een eerder amenorroïsche vrouw.
Het absolute risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap bij gebruiksters van Mirena is laag vanwege de verminderde algehele kans op zwangerschap bij gebruiksters van Mirena in vergelijking met niet-gebruiksters van een anticonceptiemiddel. In een grote prospectieve vergelijkende niet-interventionele cohortstudie met een observatieperiode van 1 jaar was het absolute buitenbaarmoederlijke zwangerschapspercentage met Mirena 0,02%. In klinische onderzoeken was het absolute percentage buitenbaarmoederlijke zwangerschappen met Mirena ongeveer 0,1% per jaar, vergeleken met 0,3-0,5% per jaar bij vrouwen die geen anticonceptie gebruiken. Als een vrouw echter zwanger wordt met Mirena ter plaatse, wordt de relatieve kans dat dit een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is groter.
Het niet identificeren van de draden
Als de verwijderingsdraden niet zichtbaar zijn in de baarmoederhals tijdens vervolgonderzoeken, moet een doorgaande zwangerschap worden uitgesloten. De draden kunnen in de baarmoeder of het baarmoederhalskanaal zijn getrokken en kunnen tijdens de volgende menstruatie weer verschijnen. Als zwangerschap is uitgesloten, kunnen de draden over het algemeen worden geïdentificeerd door voorzichtig te sonderen met een geschikt instrument. Als de draden niet identificeerbaar zijn, moet de mogelijkheid van uitwerpen of perforatie worden overwogen. Echografie kan worden gebruikt om te controleren of het apparaat correct is geplaatst.Als echografie niet beschikbaar is of niet lukt, kan een röntgenfoto worden gemaakt om Mirena te lokaliseren.
Vergrote follikels
Aangezien de anticonceptieve werking van Mirena voornamelijk te wijten is aan een lokaal effect, treden in het algemeen ovulatiecycli met follikelruptuur op bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd Soms is folliculaire atresie vertraagd en gaat de follikelgroei door Deze vergrote follikels kunnen niet klinisch worden onderscheiden van ovariumcysten Ovariumcysten hebben is gemeld als bijwerking bij ongeveer 7% van de vrouwen die Mirena gebruikten. In de meeste gevallen zijn deze follikels asymptomatisch, hoewel ze in sommige gevallen gepaard kunnen gaan met bekkenpijn of dyspareunie.
In de meeste gevallen verdwijnen ovariumcysten spontaan binnen 2-3 maanden. Als dit niet gebeurt, worden echografie en andere diagnostische en therapeutische maatregelen aanbevolen. Een operatie kan zelden nodig zijn.
04.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie
Het metabolisme van progestagenen kan worden versterkt door gelijktijdig gebruik van stoffen die geneesmiddelmetaboliserende enzymen kunnen induceren, met name cytochroom P450-enzymen, zoals anticonvulsiva (bijv. fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine) en anti-infectiemiddelen (bijv. rifampicine, rifabutine, nevirapine, nevirapine, efavirenz).
De invloed van deze geneesmiddelen op de anticonceptieve werkzaamheid van Mirena is niet bekend, maar wordt niet van bijzonder belang geacht gezien het lokale werkingsmechanisme van Mirena.
04.6 Zwangerschap en borstvoeding
Zwangerschap
Het gebruik van Mirena is gecontra-indiceerd in gevallen van bevestigde of vermoede zwangerschap (zie rubriek 4.3 Contra-indicaties).
Als een vrouw zwanger wordt met Mirena ter plaatseverwijdering van het hulpmiddel wordt aanbevolen omdat een intra-uterien anticonceptivum dat op zijn plaats blijft, het risico op een miskraam of vroeggeboorte kan vergroten. Verwijdering van Mirena, evenals baarmoederonderzoek, kan leiden tot een miskraam.Als het spiraaltje niet kan worden verwijderd, moet zwangerschapsafbreking worden overwogen.
Als een vrouw haar zwangerschap wil voortzetten en het apparaat kan niet worden verwijderd, moet ze worden geïnformeerd over de risico's en mogelijke gevolgen van een vroeggeboorte. In dit geval moet de zwangerschap nauwlettend worden gecontroleerd. Bovendien moet een buitenbaarmoederlijke zwangerschap worden uitgesloten en moet de vrouw worden gewezen op de noodzaak om alle symptomen die wijzen op zwangerschapscomplicaties, zoals krampende buikpijn met koorts, te melden.
Er moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van viriliserende effecten op de foetus als gevolg van intra-uteriene toediening en lokale blootstelling aan het hormoon. Klinische ervaring met de uitkomst van zwangerschappen met Mirena in situ is beperkt vanwege de hoge contraceptieve werkzaamheid. De vrouw moet echter worden geïnformeerd dat er tot op heden geen aanwijzingen zijn voor aangeboren afwijkingen bij vrouwen die Mirena gebruiken en die een zwangerschap hebben voltooid.
Voedertijd
De dagelijkse dosis en plasmaconcentraties van levonorgestrel zijn bij Mirena laag in vergelijking met andere hormonale anticonceptiva, hoewel levonorgestrel in de moedermelk is aangetroffen.
Ongeveer 0,1% van de dosis levonorgestrel wordt overgedragen aan de zuigeling tijdens de borstvoeding.Het is echter onwaarschijnlijk dat er een risico is voor de zuigeling met de dosis die door Mirena wordt toegediend wanneer het apparaat in de baarmoederholte wordt ingebracht.
Er lijken geen schadelijke effecten op de groei of ontwikkeling van de baby te zijn wanneer Mirena 6 weken na de bevalling wordt gestart.
Anticonceptiemethoden met alleen progestageen lijken geen invloed te hebben op de kwantiteit of kwaliteit van moedermelk.
Baarmoederbloedingen zijn zelden gemeld bij vrouwen die borstvoeding geven en Mirena gebruiken.
Vruchtbaarheid
Na het verwijderen van Mirena keert de vrouw terug naar haar normale vruchtbaarheidstoestand.
04.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen
Er is geen onderzoek gedaan naar de effecten op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen.
04.8 Bijwerkingen
Samenvatting van het veiligheidsprofiel
Na het inbrengen van Mirena verandert het bloedingsprofiel bij de meeste vrouwen Tijdens de eerste 90 dagen na het inbrengen van Mirena postmenstrueel meldt 22% van de vrouwen langdurige bloedingen en 67% onregelmatige bloedingen. Deze percentages dalen tot respectievelijk 3% en 19% aan het einde van het eerste jaar van gebruik. Tegelijkertijd treffen amenorroe en oligomenorroe, aanwezig bij respectievelijk 0% en 11% van de vrouwen in de eerste 90 dagen, 16% en 57% van de vrouwen aan het einde van het eerste jaar van gebruik.
Wanneer Mirena wordt gebruikt in combinatie met oestrogeensubstitutietherapie, ontwikkelt zich bij de meeste vrouwen geleidelijk amenorroe gedurende het eerste jaar.
Bij vruchtbare vrouwen neemt het gemiddelde aantal spottingdagen per maand gedurende de eerste 6 maanden van gebruik geleidelijk af van 9 naar 4 dagen. Het percentage vrouwen met langdurige bloedingen (meer dan 8 dagen) daalt van 20% naar 3% tijdens de eerste 6 maanden gebruik Eerste 3 maanden gebruik. In klinische onderzoeken tijdens het eerste jaar van gebruik heeft 17% van de vrouwen amenorroe die ten minste 3 maanden aanhoudt.
Bijwerkingen komen het meest voor tijdens de eerste paar maanden na het inbrengen en verminderen bij langdurig gebruik. Naast de bijwerkingen vermeld in rubriek 4.4, zijn de volgende bijwerkingen gemeld bij het gebruik van Mirena.
Tabel met lijst met ongewenste rantsoenen
De frequentie van bijwerkingen die zijn waargenomen bij het gebruik van Mirena wordt weergegeven in de volgende tabel.De frequentiecategorieën zijn gedefinieerd volgens de volgende conventie: zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100, hevige menstruatie, waarbij 5091 vrouwen en 12.101 vrouwjaren
Bijwerkingen in klinische onderzoeken bij de preventie-indicatie van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeensubstitutietherapie (bij 514 vrouwen en 1218,9 vrouwjaren) werden met een vergelijkbare frequentie waargenomen, behalve waar aangegeven met een opmerking.
De meest geschikte MedDRA-term wordt gebruikt om een bepaalde reactie, de synoniemen en gerelateerde aandoeningen te beschrijven.
* Studies over de preventie van "endometriumhyperplasie:" vaak "
** Studies naar de preventie van "endometriumhyperplasie:" zeer vaak "
*** Deze frequentie is gebaseerd op klinische onderzoeken waarbij vrouwen die borstvoeding geven zijn uitgesloten. In een groot prospectief vergelijkend niet-interventioneel cohortonderzoek uitgevoerd bij gebruikers van spiraaltjes, was de frequentie van perforatie bij vrouwen die borstvoeding gaven of die tot 36 weken na de bevalling waren ingebracht "soms" (zie rubriek "Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik")
Infecties en parasitaire aandoeningen
Gevallen van sepsis (inclusief groep A streptokokken sepsis) zijn gemeld na het inbrengen van spiraaltjes (zie rubriek 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik).
Beschrijving van bepaalde bijwerkingen
• Zwangerschap, kraambed en perinatale aandoeningen:
Wanneer een vrouw zwanger wordt met Mirena in situ, neemt het relatieve risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap toe.
• Ziekten van het voortplantingssysteem:
Het risico op borstkanker wanneer Mirena wordt gebruikt voor de preventie van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeensubstitutietherapie is niet bekend.
Er zijn gevallen van borstkanker gemeld (frequentie niet bekend, zie rubriek 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik).
Verwijderingsdraden kunnen door de partner worden gevoeld tijdens geslachtsgemeenschap.
De volgende bijwerkingen zijn gemeld in verband met het inbrengen of verwijderen van Mirena:
Procedurele pijn, procedurele bloeding, insertiegerelateerde vasovagale reactie met duizeligheid of syncope De procedure kan een aanval veroorzaken bij epileptische patiënten.
Melding van vermoedelijke bijwerkingen
Het melden van vermoedelijke bijwerkingen die optreden na toelating van het geneesmiddel is belangrijk omdat het een continue controle van de baten/risicoverhouding van het geneesmiddel mogelijk maakt. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem. "adres www. agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
04.9 Overdosering
Niet relevant.
05.0 FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN
05.1 Farmacodynamische eigenschappen
Farmacotherapeutische categorie: overige gynaecologische middelen, intra-uteriene anticonceptiva.
ATC-code: G02BA03
Farmacotherapeutische categorie: Plastisch intra-uterien systeem met progestageen.
Levonorgestrel is een progestageen met anti-oestrogene activiteit met verschillende toepassingen in de gynaecologie: als een progestageencomponent in orale anticonceptiva en hormoonvervangende therapieën; in anticonceptie, als een enkel bestanddeel van minipillen en in subcutane implantaten. Levonorgestrel kan ook rechtstreeks in de baarmoederholte worden toegediend via een intra-uterien toedieningssysteem. Bij deze methode kan een zeer lage dagelijkse dosering worden gebruikt, omdat het hormoon direct in het doelorgaan wordt afgegeven.
Mirena oefent een voornamelijk lokaal progestageen effect uit in de baarmoederholte. De hoge concentraties levonorgestrel in het endometrium remmen de endometriale synthese van oestrogeen- en progesteronreceptoren, waardoor het endometrium ongevoelig wordt voor circulerend estradiol, met een uitgesproken antiproliferatieve werking.Tijdens het gebruik van Mirena zijn morfologische veranderingen van het endometrium waargenomen en een zwakke lokale reactie op vreemd lichaam Verdikking van het baarmoederhalsslijm verhindert de doorgang van spermatozoa naar het baarmoederhalskanaal. In de baarmoeder en de eileiders worden de beweeglijkheid en functie van de spermatozoa geremd, waardoor conceptie wordt voorkomen. Bij sommige vrouwen wordt de eisprong onderdrukt.
De contraceptieve werkzaamheid van Mirena is onderzocht in 5 klinische hoofdonderzoeken met 3330 vrouwen die Mirena gebruikten. Het percentage mislukkingen (Pearl Index) was ongeveer 0,2% na één jaar, met een cumulatief percentage mislukkingen van ongeveer 0,7% na 5 jaar. omvat ook zwangerschappen als gevolg van niet-herkende uitzettingen en perforaties. Een "vergelijkbare anticonceptieve werkzaamheid werd waargenomen in een groot postmarketingonderzoek met meer dan 17.000 vrouwen die Mirena gebruikten. Aangezien het gebruik van Mirena niet vereist dat de gebruiker zich aan een dagelijkse inname houdt, is het zwangerschapspercentage bij "typisch gebruik" vergelijkbaar met dat waargenomen in gecontroleerde klinische onderzoeken ("perfect gebruik").
Het gebruik van Mirena heeft geen invloed op de toekomstige vruchtbaarheid Ongeveer 80% van de vrouwen die zwanger willen worden, wordt binnen 12 maanden na het verwijderen van het hulpmiddel zwanger.
Het menstruatieprofiel komt voort uit de directe werking van levonorgestrel op het endometrium en weerspiegelt niet de ovariumcyclus. Bij vrouwen met verschillende menstruatieprofielen was er geen duidelijk verschil in folliculaire ontwikkeling, ovulatie en productie van estradiol en progesteron.Tijdens het proces van inactivering van endometriumproliferatie kan er een aanvankelijke toename zijn in spotting-episodes in de eerste maanden na het inbrengen van het apparaat.Vervolgens , duidelijke onderdrukking van het endometrium resulteert in een vermindering van de duur en het volume van de menstruatiebloeding tijdens het gebruik van Mirena Een vermindering van de menstruatie gaat vaak over in oligomenorroe of amenorroe eierstokziekte is normaal en de oestradiolspiegels blijven normaal, zelfs bij vrouwen die Mirena gebruiken met amenorroe.
Mirena kan met succes worden gebruikt bij de behandeling van idiopathische menorragie. Het menstruatiebloedverlies bij vrouwen met menorragie was verminderd met 62-94% aan het einde van de eerste 3 maanden van gebruik en met 71-95% aan het einde van de eerste 6 maanden. In vergelijking met ablatie of resectie van het endometrium, is aangetoond dat Mirena gedurende maximaal twee jaar even effectief is in het verminderen van menstruatiebloedverlies. Menorragie als gevolg van submucosale vleesbomen kan minder gunstig reageren. De afname van de menstruatiebloeding verhoogt de bloedconcentratie van hemoglobine. Mirena kan ook dysmenorroe verlichten.
De werkzaamheid van Mirena bij het voorkomen van endometriumhyperplasie tijdens continue oestrogeenbehandeling was even goed, zowel wanneer oestrogeen oraal als transdermaal werd toegediend. Oestrogeenmonotherapie induceerde hyperplasie in 20% van de gevallen uitgevoerd bij in totaal 634 perimenopauze- en postmenopauzale vrouwen die Mirena gebruikten, geen gevallen van endometriumhyperplasie werden gemeld in de postmenopauzale groep gedurende een observatieperiode van 1 tot 5 jaar.
05.2 Farmacokinetische eigenschappen
Het werkzame bestanddeel in Mirena is levonorgestrel, dat direct in de baarmoederholte wordt afgegeven. De snelheid van loslaten in vivo van levonorgestrel in de baarmoederholte is aanvankelijk ongeveer 20 mcg / 24 uur en neemt na 5 jaar af tot 10 mcg / 24 uur.
• Absorptie
De afgifte van levonorgestrel in de baarmoederholte begint onmiddellijk na het inbrengen van Mirena, zoals blijkt uit de metingen van de serumconcentraties De hoge lokale blootstelling aan het geneesmiddel in de baarmoederholte, die belangrijk is voor de lokale werking van Mirena op het endometrium , leidt tot een sterke concentratiegradiënt van endometrium naar myometrium (endometrium-myometriumgradiënt> 100 keer), en tot lage concentraties van levonorgestrel in serum (endometrium tot serumgradiënt> 1000 keer).
• Verdeling
Levonorgestrel is niet-specifiek gebonden aan serumalbumine en specifiek aan SHBG Ongeveer 1-2% van de circulerende levonorgestrel is aanwezig als een vrije steroïde en 42-62% is specifiek gebonden aan SHBG. Tijdens het gebruik van Mirena neemt de SHBG-concentratie af. Bijgevolg neemt tijdens de behandeling de SHBG-gebonden fractie af en de vrije fractie toe. Het gemiddelde schijnbare distributievolume van levonorgestrel is ongeveer 106 l.
Na het inbrengen van Mirena is levonorgestrel na 1 uur in het serum aantoonbaar.De maximale concentratie wordt bereikt binnen 2 weken na het inbrengen.In overeenstemming met de afname van de afgiftesnelheid, neemt de mediane serumconcentratie van levonorgestrel af van 206 pg / ml (25e - 75e percentiel: 151 pg / ml - 264 pg / ml) bij 6 maanden bij 194 pg / ml (146 pg / ml 266 pg / ml) bij 12 maanden en bij 131 pg / ml (113 pg / ml 161 pg / ml) bij 60 maanden bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd met een groter gewicht tot 55 kg .
Er is waargenomen dat het lichaamsgewicht en de serum-SHBG-concentratie de systemische levonorgestrel-concentratie beïnvloeden, wat betekent dat een laag lichaamsgewicht en/of een hoge SHBG-concentratie de levonorgestrel-concentratie verhoogt. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd met een laag lichaamsgewicht (37 tot 55 kg) is de mediane serumconcentratie van levonorgestrel ongeveer 1,5 keer hoger.
Bij postmenopauzale vrouwen die Mirena gebruiken in combinatie met niet-orale oestrogeenbehandeling, daalt de mediane serumconcentratie van levonorgestrel van 257 pg/ml (25e-75e percentiel: 186 pg/ml 326 pg/ml) na 12 maanden tot 149 pg/ml ( 122 pg/ml 180 pg/ml) bij 60 maanden. Wanneer Mirena wordt gebruikt in combinatie met orale oestrogeenbehandeling, stijgt de serumconcentratie van levonorgestrel na 12 maanden tot ongeveer 478 pg/ml (25e-75e percentiel: 341 pg/ml 655 pg/ml) als gevolg van de inductie van SHBG door orale toediening. oestrogeen.
• Biotransformatie
Levonorgestrel wordt uitgebreid gemetaboliseerd. De belangrijkste metabolieten in plasma zijn de geconjugeerde en niet-geconjugeerde vormen van 3α, 5β-tetrahydrolevonorgestrel. Op basis van de onderzoeken in vitro En in vivoCYP3A4 is het belangrijkste enzym dat betrokken is bij het metabolisme van levonorgestrel. CYP2E1, CYP2C19 en CYP2C9 kunnen ook een rol spelen, maar in mindere mate.
• Eliminatie
De totale klaring van levonorgestrel uit plasma is ongeveer 1,0 ml/min/kg. Slechts minimale hoeveelheden levonorgestrel worden in ongewijzigde vorm uitgescheiden. De metabolieten worden uitgescheiden met de feces en urine in een verhouding van ongeveer 1. De halfwaardetijd van de excretie, die voornamelijk wordt weergegeven door de metabolieten, is ongeveer 1 dag.
Lineariteit / niet-lineariteit
De farmacokinetiek van levonorgestrel hangt af van de SHBG-concentratie, die op zijn beurt wordt beïnvloed door de oestrogeen- en androgeenspiegels. Tijdens het gebruik van Mirena werd een gemiddelde verlaging van SHBG van ongeveer 30% waargenomen, resulterend in een verlaging van het serumlevonorgestrel, wat wijst op een niet-lineaire farmacokinetiek van levonorgestrel in relatie tot de tijd. Aangezien de werking van Mirena voornamelijk lokaal is, heeft dit geen invloed op de werkzaamheid hiervan wordt verwacht.
05.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek
De preklinische veiligheidsevaluatie onthult geen speciale risico's voor mensen op basis van studies van: veiligheidsfarmacologie, toxiciteit, genotoxiciteit en carcinogeen potentieel van levonorgestrel.
Levonorgestrel is een bekend progestageen. Het veiligheidsprofiel na systemische toediening is goed gedocumenteerd. Een studie uitgevoerd bij apen met intra-uteriene toediening van levonorgestrel gedurende een periode van 12 maanden bevestigde lokale farmacologische activiteit, goede lokale verdraagbaarheid en de afwezigheid van tekenen van systemische toxiciteit. Bij konijnen werden na intra-uteriene toediening van levonorgestrel geen tekenen van embryotoxiciteit gevonden. De veiligheidsevaluatie van de elastomere componenten van de cilinder die het hormoon bevat, van het polyethyleenmateriaal van de behuizing van het hulpmiddel en van het mengsel van elastomeer en levonorgestrel, uitgevoerd zowel met betrekking tot genotoxiciteit, met standaard in vitro en in vivo tests, en biocompatibiliteit , met testen bij muizen, cavia's, konijnen en in vitro toonden geen tekenen van bio-incompatibiliteit.
06.0 FARMACEUTISCHE INFORMATIE
06.1 Hulpstoffen
Polydimethylsiloxaanelastomeer, polydimethylsiloxaanbuis, T-lichaam en polyethyleendraad.
06.2 Incompatibiliteit
Niet relevant.
06.3 Geldigheidsduur
3 jaar.
06.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren
Geen bijzondere voorzorgsmaatregelen voor opslag.
06.5 Aard van de primaire verpakking en inhoud van de verpakking
De buitenverpakking bevat een intra-uterien toedieningssysteem.
Het systeem is verpakt in een steriele thermogevormde blisterverpakking. De transparante folie is gemaakt van APET of PETG en de witte folie is gemaakt van polyethyleen.
06.6 Instructies voor gebruik en verwerking
Mirena wordt geplaatst in een steriele container die alleen voor het inbrengen mag worden geopend.Het hulpmiddel moet, zodra het uit de verpakking is gehaald, in een aseptische omgeving worden gebruikt. Als de container beschadigd is, moet het spiraaltje worden weggegooid op de manier die geschikt is voor de medicijnen. Zelfs na verwijdering moet het spiraaltje op de juiste manier voor medicijnen worden weggegooid, aangezien het hormonale residuen bevat. De inbrenger moet worden weggegooid als ziekenhuisafval, terwijl de buiten- en binnencontainers als huishoudelijk afval moeten worden weggegooid.Speciale instructies voor het inbrengen zijn bijgesloten in de verpakking. Lees voor meer informatie aandachtig de paragraaf over het invoegen in paragraaf "4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik".
Aangezien de inbrengtechniek verschilt van die van andere intra-uteriene apparaten, moet bijzondere aandacht worden besteed aan het leren ervan.
Ongebruikte medicijnen en afval afkomstig van dit medicijn moeten worden weggegooid in overeenstemming met de lokale regelgeving.
07.0 HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
MA houder: Bayer Oy - Turku - Finland.
Vertegenwoordiger in Italië: Bayer S.p.A., Viale Certosa, 130 - 20156 Milaan.
08.0 NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
AIC n. 029326016
09.0 DATUM VAN EERSTE VERGUNNING OF VERLENGING VAN DE VERGUNNING
19.01.1996/29.01.2011
10.0 DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST
04/2015
