Gemeenschappelijk voor verschillende pathologieën, nefrotisch syndroom is een klinisch beeld dat wordt gekenmerkt door:
- aanwezigheid van eiwit in de urine (proteïnurie), die schuimig wordt
- afname van de hoeveelheid eiwit in het bloed (dysprotidemie met hypoalbuminemie)
- optreden van gegeneraliseerde zwelling (oedeem), aanvankelijk in het gezicht, daarna uitgebreid naar andere lichaamsdelen, zoals voeten, enkels en buik
Vaak zijn er ook:
- Hyperlipidemie (voornamelijk verhoogd totaal cholesterol of zelfs triglyceridemie)
- Hypercoagulabiliteit van het bloed: risico op trombo-embolie
Om van nefrotisch syndroom te kunnen spreken, moet de aanwezigheid van eiwitten in de urine een glomerulaire oorsprong hebben, dwz de uitdrukking zijn van een ernstige wijziging van de permeabiliteit van de glomerulaire capillaire wand.
De nierglomerulus en nierfuncties
Het nefron is de functionele eenheid van de nier, dat wil zeggen de kleinste anatomische formatie die in staat is alle functies uit te voeren waaraan het orgaan is toegewezen. Elk van de ongeveer twee miljoen nefronen die in elk van de twee nieren aanwezig zijn, is verdeeld in twee componenten:
- nier- of Malpinghi bloedlichaampje (glomerulus + kapsel van Bowman): verantwoordelijk voor filtratie
- buisvormig systeem: verantwoordelijk voor reabsorptie en secretie
die drie fundamentele processen uitvoeren:
- filtratie: vindt plaats in de glomerulus, een zeer gespecialiseerd capillair systeem dat alle kleine moleculen van het bloed doorlaat en alleen de doorgang van grotere eiwitten en corpusculaire elementen (rode, witte bloedcellen en trombocyten) tegengaat. Grotere eiwitten gaan niet door fysieke problemen, kleinere worden afgewezen door de aanwezigheid van negatieve elektrische ladingen
- reabsorptie en secretie: ze komen voor in het buisvormige systeem met als doel overmatig gefilterde stoffen (bijv. glucose, die het lichaam zich niet kan veroorloven om in de urine te verliezen) opnieuw op te nemen en om de uitscheiding van de gefilterde stoffen te verhogen op een manier die onvoldoende is
Bij aanwezigheid van nefrotisch syndroom is er een verlies aan selectiviteit van de glomerulaire barrière zowel voor moleculaire afmetingen als voor elektrische lading: bijgevolg gaan belangrijke hoeveelheden eiwitten met de urine verloren.
Symptomen
Oedeem is het meest karakteristieke symptoom en klinische teken van het nefrotisch syndroom.
Onderhuids en zacht, aanvankelijk gelokaliseerd in het periorbitale gebied, vooral 's ochtends, heeft het oedeem de neiging zich te verspreiden naar andere gebieden, zoals de achterkant van de voeten, het presacrale gebied en de buik, of om gegeneraliseerd (anasarca) te worden met ascites en pleurale effusie en/of pericardiaal. De evolutie van oedeem is merkbaar door de dagelijkse beoordeling van het lichaamsgewicht: hoe meer dit toeneemt, hoe groter de ophoping van vocht in de interstitiële ruimtes.
Schuimvorming in de urine is een teken van proteïnurie. Donkere, theekleurige of coca-cola-urine daarentegen is typisch voor het nefritisch syndroom, een aandoening die lijkt op de vorige, maar ook wordt gekenmerkt door verlies van rode bloedcellen in de urine.
Het verlies van eiwitten in de urine, in het bijzonder van immunoglobulinen, kan worden geassocieerd met een "verhoogde vatbaarheid voor infecties. De patiënt kan zich zwak, asthenisch voelen, alleen in de meest ernstige gevallen en nu zeldzaam.
Elektroforese van serumeiwitten toont, naast de verlaging van albumine, een toename van α2-globulinen en Β-globulinen.
Oorzaken en classificatie
Afhankelijk van de oorsprong wordt het nefrotisch syndroom allereerst verdeeld in primair en secundair; in het eerste geval is het de uiting van nierziekten, in het tweede geval van systemische ziekten of in ieder geval met andere organen dan de nier.
Primaire of primaire vormen van nefrotisch syndroom (diagnose is histologisch en vereist daarom nierbiopsie):
- Minimale verandering glomerulopathie
- Membraneuze glomerulonefritis
- Focale segmentale glomerulosclerose
- Membrano-proliferatieve glomerulonefritis
Secundaire vormen van nefrotisch syndroom:
- Stofwisselingsziekten: Diabetes Mellitus; amyloïdose
- Immuunziekten: systemische lupus erythematosus; Schönlein-Henoch purpura, Polyarteritis nodosa, Sjögren-syndroom, Sarcoïdose
- Neoplasmata: leukemie, lymfomen, multipel myeloom; Carcinomen (long, maag, colon, borst, nier); Melanoma
- Nefrotoxiciteit: goudzouten, penicillamine, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, lithium, heroïne
- Allergenen: Insectenbeten; Slangenbeet; Antitoxine serum
- Infectieziekten
- Bacterieel: post-infectieuze glomerulonefritis; van geïnfecteerde shunt; bacteriële endocarditis, lue
- Viraal: hepatitis B en C, HIV, Epstein-Barr, Herpes zooster
- Protozoa: malaria
- Helminten: schistosomen, filariae
- Eredo-familiaal: syndroom van Alport, ziekte van Fabry
- Anderen: Toxemie van zwangerschap (pre-eclampsie); Maligne hypertensie
Bij jonge kinderen wordt het nefrotisch syndroom in 90% van de gevallen veroorzaakt door minimale laesie glomerulonefritis of focale en segmentale glomerulosclerose. Dit percentage daalt tot 50% bij kinderen ouder dan 10 jaar.
Bij volwassenen wordt nefrotisch syndroom het vaakst veroorzaakt door membraneuze glomerulonefritis, gevolgd door focale en segmentale glomerulosclerose en minimale verandering in incidentie van glomerulonefritis. Ongeveer 30% van de volwassenen met nefrotisch syndroom heeft een systemische ziekte (diabetes mellitus, amyloïdose, systemische lupus erythematosus of kanker, met name van de dikke darm of long).
Op pediatrische leeftijd komt nefrotisch syndroom vaker voor bij mannen, terwijl op volwassen leeftijd de incidentie tussen de twee geslachten uniform is.
Hoe ontstaan de symptomen en complicaties van het nefrotisch syndroom?
Verhoogde wandpermeabiliteit van glomerulaire capillairen
↓
Doorgang van eiwit in de urine (proteïnurie)
↓
Vermindering van plasma-eiwitten (hypoproteïnemie of hypoprotidemie of hypoalbuminemie)
_______________________|_______________________
|
Verlaging van oncotische of colloïd-osmotische bloeddruk
↓
Uiterlijk van massief oedeem + hypovolemie
↓
Vermindering van de renale bloedstroom
↓
Verhoogde reninesecretie met activering van het renine-angiotensinesysteem en verhoogde afgifte van aldosteron
↓
zout- en waterretentie en verergering van oedeem
+ mogelijk milde hypertensie + verhoging van de glomerulaire filtratiesnelheid
↓
slijtage van de nefronen door functionele overbelasting
|
Verhoogde compenserende synthese van lipoproteïnen in de lever + urineverlies van enkele factoren die het lipidenmetabolisme reguleren
↓
Hyperlipidemie (verhoogde plasmatriglyceride-, LDL- en VLDL-waarden)
↓
Lipidurie (verhoogde concentratie van lipiden in de urine)
+ Verhoogd cardiovasculair risico bij versnelde atherosclerose
Bij aanwezigheid van nefrotisch syndroom is albumine het belangrijkste eiwit dat in de urine wordt aangetroffen (selectieve proteïnurie), maar in verschillende mate kunnen ook andere plasma-eiwitten (niet-selectieve proteïnurie), zoals transferrine, stollingsremmers en hormonale dragers, aanwezig zijn; het verlies van deze elementen verklaart de mogelijke complicaties van de ziekte (ondervoeding, infecties, trombose, bloedarmoede, zwakte) Als reactie op de vermindering van plasma-eiwitten produceert de lever bijvoorbeeld een grote hoeveelheid fibrinogeen. Als we hieraan toevoegen het nierverlies van antitrombine III en andere antistollingsfactoren, ontstaat een beeld van hypercoagulabiliteit dat vaak wordt aangetroffen bij nefrotisch syndroom Een complicatie van hypercoagulabiliteit is de mogelijke trombose van de nierader, naast de algemene toename van het cardiovasculaire risico Verlies van transferrine vergemakkelijkt in plaats daarvan bloedarmoede, terwijl de afname van IgG en sommige factoren van de Complement verhoogt, net als Properdin, de gevoeligheid voor infecties. Het ontbreken van globuline dat cholecalciferol bindt, leidt tot een "verandering van het metabolisme van vitamine D3 met verminderde intestinale absorptie van calcium en secundaire hyperparathyreoïdie.
Therapie
De keuze van de therapie hangt uiteraard af van de ziekte waarvan het nefrotisch syndroom een gevolg en uitdrukking is.
Over het algemeen omvat de behandeling de toediening van diuretica, mogelijk geassocieerd met de infusie van humaan albumine; deze benadering is gericht op het verminderen van oedeem. Onder de geneesmiddelen die nuttig zijn om proteïnurie tegen te gaan, zijn de ACE-remmers, met name geïndiceerd in geval van nefrotisch syndroom geassocieerd met hypertensie Eventuele veranderingen in het lipidenmetabolisme kunnen worden gecorrigeerd door het nemen van lipidenverlagende medicijnen, zoals statines. Het verhoogde trombotische risico kan worden gecorrigeerd door het gebruik van anticoagulantia. Als het nefrotisch syndroom een uiting is van ontstekingsziekten of auto-immuun etiologie, kan de patiënt baat hebben bij immunosuppressiva (ciclosporine) en steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (corticosteroïden).
Dit wordt in verband gebracht met bedrust, de globale beperking van de vochtinname, de inname van een natriumarm en vetarm dieet en het onthouden van medicijnen die de nierschade geassocieerd met nefrotisch syndroom kunnen verergeren (contrastmiddelen, antibiotica en NSAID's zoals ibuprofen, naproxen en celecoxib).
.jpg)
