Melanoomclassificatie

Morfologische classificatie

Het houdt rekening met het feit dat het, ondanks dat het een enkele ziekte is, zich op verschillende tijdstippen ontwikkelt door verschillende stadia van progressie waarin het verschillende klinische en histologische aspecten vertoont. Op basis van de morfologie van de laesie kunnen we een plat melanoom (niet voelbaar en voelbaar) en een koepelvormig melanoom onderscheiden.

Plat melanoom

Het heeft twee klinische aspecten die in het algemeen op elkaar volgen, namelijk niet-palpeerbaar plat melanoom en palpabel plat melanoom. Het verschijnt als een onregelmatig gevormde laesie, meestal groter dan 6 millimeter, die in centrifugale zin lijkt te zijn gegroeid, of de zogenaamde "horizontale" groei. Het is de meest voorkomende variant (80% van de gevallen) en kan op elke huidplaats voorkomen, maar ook op het slijmvlies. Het niet-palpabele vlak is erg klein als het gelokaliseerd is op de romp of op de ledematen (maculair vlak), maar het kan veel groter zijn als het gelokaliseerd is in het gezicht, in de palpare en plantaire gebieden (handzolen en voeten) en in de slijmvliezen (vlak in pleister). In deze fase begiftigd met een bescheiden agressiviteit, leidt de chirurgische verwijdering ervan, op een adequate manier uitgevoerd, in bijna alle gevallen tot genezing. De ABCDE-kenmerken kunnen allemaal aanwezig zijn of slechts gedeeltelijk aanwezig zijn. Met name het "maat"-criterium (D) kan ontbreken; zelfs als ze soms niet erg duidelijk zijn, zijn er in plaats daarvan de asymmetrie, de onregelmatige randen en de donkerbruine of zwartachtige kleur, soms onregelmatig verdeeld.Er zijn talrijke gepigmenteerde (gekleurde) laesies die morfologische kenmerken kunnen vertonen die vergelijkbaar zijn met die van niet-voelbare plat melanoom; echter, de intensere kleur voor melanoom dan die van de andere naevi die bij dezelfde persoon aanwezig zijn, de leeftijd waarop de ziekte begint, meestal verder gevorderd dan die van gewone naevi en de groeisnelheid met een verdubbeling van de grootte in 6-8 maanden van een recente laesie.

Het voelbare vlak lijkt iets verhoogd op het huidvlak en is daarom "voelbaar". De afmetingen kunnen minder dan één centimeter in diameter zijn (plat papulair melanoom) of tot enkele centimeters (plat plaque-melanoom). De ABCDE-kenmerken beschreven voor de niet-voelbare vorm zijn aanwezig, en dat wil zeggen: uitgesproken asymmetrische vorm met bizarre aspecten, randen met onregelmatig en ingesprongen patroon met "geografische kaart" aspecten, donkerbruine of zwartachtige kleur met roze, rode of grijze gebieden ongelijkmatig gedistribueerd (polychromatisme), oppervlak met geaccentueerd of verdwenen huidpatroon, soms met erosiegebieden bedekt met schubben of korsten. In deze fase beginnen we het fenomeen van spontane regressie te zien als gevolg van een aanval van het immuunsysteem van het subject tegen de neoplastische cellen, en benadrukt door het verschijnen, in de context van de tumor, van gebieden met een grijswitte kleur of door de kleur van de normale huid. Soms kan de regressie totaal zijn, maar het is in ieder geval een indicatie van een slechte prognose omdat in deze gevallen heel vaak al metastasen aanwezig zijn in de regionale lymfeklieren of in andere organen en parenchym.

Koepelvormig melanoom

Het komt minder vaak voor (ongeveer 18% van de gevallen), verschijnt op een gezonde huid en kan overal voorkomen (alomtegenwoordig). Het heeft de neiging om voornamelijk in de hoogte te groeien (verticale groei). Het ziet eruit als een papel (laesie gedetecteerd door de dikte van de epidermis, dermis of beide te vergroten) of een knobbel (tumorinfiltraat in de middeldiepe dermis), met een regelmatige vorm, halfrond, met een glad oppervlak, met een bruinzwarte of zwarte kleur, blauwachtig, vlezig, vaak geërodeerd en bloederig en bedekt met schubben en korsten. De grenzen met de omringende gezonde huid zijn altijd duidelijk. De ABCDE-formule heeft in deze vorm weinig zin. Het pigment kan ongelijkmatig worden verdeeld totdat het volledig afwezig is (achromisch melanoom). In dit geval kan bij zorgvuldig klinisch onderzoek soms een zwartachtige tint (pigmentlek) van groot diagnostisch belang worden geïdentificeerd aan de basis van de laesie.

Flat-domed melanoom : het ontstaan van een papel of knobbel in de context van een palpabel of niet-palpeerbaar plat melanoom is een veel voorkomende gebeurtenis die vaak zelfs jaren na het verschijnen van de primaire laesie optreedt, en vertegenwoordigt daarom de evolutie van de neoplasie en meer bepaald de overgang van horizontale naar verticale groei.

Alle klinische varianten kunnen worden omgeven door satellieten: dit zijn kleine zwartbruine of ongekleurde tumorknobbeltjes die rond de hoofdlaesie zijn gerangschikt. Lokale metastasen met lymfatische voortplanting worden overwogen.

Melanocytische naevus-melanoom associatie

Melanoom kan ontstaan op een verworven (die optreedt na de geboorte) of aangeboren (reeds aanwezig bij de geboorte) melanocytische naevus. De frequentie van deze associatie wordt geschat op ongeveer 20-50% van de gevallen.

Mogelijke waarschuwingssignalen van naevus-associatie met melanoom zijn:

kleur modificatie;
plotseling optreden van een gedetecteerde laesie (papel of knobbel) in de context of periferie van de naevus;
snelle toename in grootte en dikte;
erosie of bloeding met daaropvolgende korstvorming;
tekenen van ontsteking (warmte, zwelling, roodheid, pijn);
optreden van subjectieve symptomen zoals jeuk of steken.

Klinische varianten in relatie tot de locatie

Bij oudere mensen ontwikkelt melanoom zich vrij vaak op het gezicht, in een platte vorm, en evolueert het zeer langzaam, zich gedurende lange tijd slechts oppervlakkig uit totdat het gedurende vele jaren aanzienlijke afmetingen aanneemt (vlekken of plaques met een ongelijkmatige bruine kleur met een ongelijk uiterlijk Deze vorm van presentatie wordt nog steeds lentigo maligna genoemd.Pas laat deze vorm van melanoom invasief kan worden, nemen ze het klinische beeld aan van een plat cupoliform melanoom.
Op slijmvliezen zoals de vagina, anus, mond en mondholte, bovenste luchtwegen, slokdarm en conjunctiva, ontwikkelt melanoom zich over het algemeen als een enkele, koepelvormige laesie, vaak zwartachtig van kleur, met frequente erosies vanaf de vroege stadia.
In het gebied onder de nagel (onder de nagel) kan het neoplasma in eerste instantie worden verward met een hematoom (bloeduitstorting) als gevolg van trauma.In dit geval moet de evolutie van de laesie zorgvuldig worden gevolgd: een bloeduitbreiding, zij het langzaam, het wordt geëlimineerd met de groei van de nagel omdat het naar de punt van de nagel beweegt, terwijl een melanoom de neiging heeft langzaam te groeien en niet naar de punt van de nagel groeit, maar gelokaliseerd kan blijven of achteruit kan groeien, waardoor een zwart en allemaal gepigmenteerd op de nagelriem, die in het geval van het hematoom roze blijft.

Natuurlijke evolutie

Een melanoom dat aan zijn natuurlijke evolutie wordt overgelaten, heeft de neiging onregelmatig te groeien, te ulcereren, soms spontaan terug te vallen en vooral uit te zaaien.
Onregelmatige groei is een kenmerkend kenmerk van alle door tumoren aangetaste weefsels. Hetzelfde geldt voor ulceratie, die verband houdt met een disbalans tussen de neoplastische massa en de vascularisatie ervan, resulterend in een gebrek aan bloedtoevoer en voeding van de cellen. De regressie kan gedeeltelijk of volledig zijn en, wanneer deze laatste gebeurtenis optreedt, heeft het neoplasma vaak al uitgezaaid. Ze kunnen zich verspreiden via de lymferoute (via de lymfevaten) of via de bloedroute (via het bloed) en kunnen worden onderverdeeld in:

metastase satellieten, binnen 5 centimeter van de primaire laesie. Ze zijn over het algemeen zichtbaar als gepigmenteerde papels;
metastase onderweg, tussen de primaire laesie en de eerste lymfeklier die die huidplaats afvoert. Ze verschijnen als vrij harde knobbeltjes, soms zichtbaar en voelbaar;
metastase regionaal, in het lymfeklierdrainagestation. Ze worden benadrukt door de vergroting van de lymfeklieren die soms zelfs zichtbaar worden en die bij palpatie hard, pijnloos en mobiel zijn;
metastase op een afstand, in de andere organen, vooral in afnemende volgorde van frequentie, huid en onderhuid, lymfeklieren, longen, lever, hersenen en botten.

Staging volgens de AJCC (American Joint Committee on Cancer)

Stadium 0: melanoom in situ;
Stadium I: melanoom kleiner dan of gelijk aan 1 millimeter met of zonder ulceratie of melanoom tussen 1 en 2 mm in diameter zonder ulceratie;
Stadium II: diameter tussen 1 en 2 mm met ulceratie of groter dan 2 mm met of zonder ulceratie maar zonder betrokkenheid van de lymfeklieren;
Stadium III: elke tumordikte met betrokkenheid van regionale lymfeklieren en/of transitmetastasen;
Stadium IV: metastasen op afstand.