SOLITAIRE KNOBBEL VAN DE LONG: RISICOFACTOREN EN BEELDVORMINGSTECHNIEKEN

Risicofactoren

Volgens de in 2007 door ACCP gepubliceerde richtlijnen moet de beoordeling van een solitaire longknobbel in wezen betrekking hebben op twee aspecten: het risico op kanker van de patiënt en de grootte van de knobbel. De richtlijnen beschrijven de gelaagdheid van risicofactoren, de keuze van de meest geschikte beeldvormende methode en de frequentie van beeldvormend onderzoek tijdens de follow-up. De richtlijnen van het American College of Radiology hebben daarentegen betrekking op de modaliteit van beeldvorming, maar niet op de frequentie van de onderzoeken.
Patiëntrisicostratificatie is van cruciaal belang bij het bepalen van de kansen op kanker. Deze stratificatie moet worden uitgevoerd voordat enig onderzoek wordt uitgevoerd. Voor dit doel zijn talloze modellen ontwikkeld en gevalideerd, die de kansen op maligniteit van knobbeltjes schatten. op basis van factoren zoals de leeftijd van de patiënt; status met betrekking tot het roken van sigaretten; de neoplastische geschiedenis; de grootte, vorm en locatie van de knobbeltjes. De modellen zijn gebaseerd op gegevens die zijn verzameld uit grote onderzoeken, verwerkt in wiskundige formules die uiteindelijk 'klinische waarschijnlijkheidswaarden' opleveren voor maligniteit. Een van de meest gebruikte modellen is ontwikkeld in de Mayo Clinic en is gebaseerd op factoren zoals de voorgeschiedenis van extrathoracale neoplasmata bij de patiënt, huidige of eerdere blootstelling aan sigarettenrook, apicale locatie van de knobbel, de grootte, de aanwezigheid of afwezigheid van spiculaire marges, de leeftijd van de patiënt. Een recenter model ontwikkeld door het Veterans Affaire-systeem betreft knobbeltjes met een diameter groter dan 7 mm, en is in plaats daarvan slechts gebaseerd op 4 factoren: geschiedenis van het roken van sigaretten, leeftijd van de patiënt, diameter van de knobbel, verstreken tijd sinds de patiënt gestopt met roken. De modellen voorspellen niet specifiek een drempel voor de leeftijd van de patiënt en het risico op maligniteit, maar volgens andere studies zou een verhoogd risico op longkanker geassocieerd zijn met een leeftijd boven de 40 jaar.

Keuze van beeldmodus

Solitaire longknobbeltjes kunnen worden gevolgd met beeldvormende tests zoals thoraxfoto's, computertomografie (CT) of fluoride-deoxy-glucose-positronemissietomografie (FDG-PET). Nucleaire magnetische resonantie beeldvormingsonderzoeken zijn niet geïndiceerd voor de follow-up van deze knobbeltjes, maar maken vaak willekeurige diagnoses mogelijk.
Om fout-positieve resultaten uit te sluiten, moeten thoraxfoto's altijd in verschillende projecties worden beoordeeld.Om het aanvankelijke uiterlijk van de knobbel te evalueren en om de verdubbelingstijd van zijn grootte te bepalen, is het nuttig om eventuele eerdere radiografische onderzoeken die mogelijk beschikbaar zijn opnieuw te onderzoeken.
Borstradiografie is mogelijk in staat om knobbeltjes met een diameter tot 5-6 mm te markeren; de methode heeft echter een hoog percentage fout-negatieve resultaten. Tot 20% van de niet-kleincellige longkankers wordt retrospectief geïdentificeerd bij beoordeling van thoraxfoto's die aanvankelijk als normaal werden beschouwd.
CT-thorax heeft een hogere specificiteit en gevoeligheid dan radiografie. CT maakt een beoordeling van omliggende structuren mogelijk. Alle patiënten met een solitaire longknobbel die slecht wordt gekarakteriseerd op thoraxfoto, moeten een CT-scan ondergaan.
CT is de beeldvormingsmodaliteit bij uitstek om longknobbeltjes die eerder op thoraxfoto's zijn geïdentificeerd opnieuw te evalueren, en om knobbeltjes als functie van de tijd te volgen, om eventuele veranderingen in grootte te evalueren. Wat betreft thoraxfoto's, ook voor CT is het noodzakelijk om eerdere onderzoeken opnieuw te onderzoeken, om, indien mogelijk, het eerste uiterlijk van de laesie te traceren en de verdubbelingstijd van de afmetingen te bepalen. de borstkas verbetert met de afname van de dikte van de "plakjes" van het onderzochte weefsel, voor de evaluatie van solitaire knobbeltjes van de long heeft "dunne plak" CT de voorkeur.
PET-FDG is een niet-invasieve beeldvormingsmethode die typisch wordt gebruikt in de oncologie voor de diagnose, stadiëring en evaluatie van de respons op de behandeling van verschillende neoplastische vormen. FDG wordt selectief opgepikt door kwaadaardige tumorcellen, waardoor ze door PET kunnen worden gevisualiseerd. De methode heeft een hoge gevoeligheid en specificiteit bij de evaluatie van knobbeltjes met een diameter groter dan 8-10 mm. De kosten-batenverhouding van FDG-PET is waarschijnlijk beter wanneer het onderzoek wordt uitgevoerd bij patiënten met indicaties die verschillen tussen de pretestkansen op maligniteit en de resultaten van CT; voorbeelden hiervan zijn patiënten met lage pretestkansen op maligniteit en een niet -duidelijk gekarakteriseerde knobbel groter dan 8-10 mm in diameter, of patiënten met een hoge pretestkans op maligniteit en een knobbel kleiner dan 8-10 mm in diameter.

Algoritmen voor het opzetten van de follow-up

De ACCP-richtlijnen van 2007 voor solitaire longknobbeltjes bieden twee verschillende algoritmen voor het instellen van de follow-up van de patiënt. De keuze tussen de twee algoritmen hangt af van de grootte van de knobbel, kleiner dan 8 mm of groter dan of gelijk aan 8 mm. twee verschillende algoritmen zijn afhankelijk van de duidelijke toename van de kans op maligniteit van laesies gelijk aan of groter dan 8 mm. Het algoritme voor laesies kleiner dan 8 mm verdeelt patiënten in verschillende groepen op basis van de aanwezigheid of minder risicofactoren voor longkanker. Risicofactoren omvatten, zoals hierboven besproken, een voorgeschiedenis van het roken van sigaretten, een voorgeschiedenis van kwaadaardige neoplasmata en "gevorderde leeftijd". Het algoritme voor het beoordelen van laesies groter dan of gelijk aan 8 mm verdeelt patiënten in drie cohorten, gescheiden volgens de waarschijnlijkheden ( laag, gemiddeld, hoog) van maligniteit; ook hier vindt de bepaling van kans plaats op basis van de gebruikelijke risicofactoren. De richtlijnen hebben ook betrekking op patiënten die geen operatie kunnen ondergaan. Aangezien de enige potentieel definitieve behandeling van longkanker chirurgische excisie is, beveelt het algoritme een beperktere evaluatie aan bij deze patiënten.
Voor patiënten met knobbeltjes kleiner dan 8 mm worden specifieke follow-upprotocollen aanbevolen op basis van de grootte van de laesie: minder dan 4 mm, tussen 4 mm en minder dan 6 mm, tussen 6 mm en minder dan 8 mm. De indicatie om de follow-up na 2 jaar te stoppen is gebaseerd op het feit dat de maligne pulmonale knobbeltjes typisch een verdubbelingstijd van grootte hebben van minder dan een jaar; dus een stabiele laesie bij een follow-up van 2 jaar, zonder kenmerken morfologische verdachten en bij een patiënt met een laag risico kan het daarom als goedaardig worden beschouwd.
Bij hoogrisicopatiënten met stabiele laesies, kleiner dan 8 mm, kan ook de uitvoering van een FDG-PET overwogen worden; deze indicatie wordt niet specifiek voorzien door de richtlijnen, vanwege de verminderde gevoeligheid van de methode. evaluatie van laesies kleiner dan 8-10 mm.
Alle patiënten met knobbeltjes die significante groei vertonen tijdens de follow-up, of met positieve resultaten (hoge metabole activiteit) op FDG-PET, moeten verdere evaluatie ondergaan, meestal met chirurgische biopsie, naaldbiopsie of bronchoscopie.
Zoals hierboven besproken, worden patiënten met knobbeltjes groter dan 8 mm volgens een ander algoritme opgevolgd.