Actieve ingrediënten: Flecaïnide (Flecaïnide-acetaat)
ALMARYTM 100 mg tabletten
Almarytm bijsluiters zijn beschikbaar voor verpakkingsgrootten:- ALMARYTM 100 mg tabletten
- ALMARYTM 150 mg / 15 ml oplossing voor injectie
Indicaties Waarom wordt Almarytm gebruikt? Waar is het voor?
- Almarytm is geïndiceerd bij patiënten zonder organische hartziekte voor paroxysmale supraventriculaire tachycardieën, waaronder atrioventriculaire nodale terugkeertachycardie, atrioventriculaire terugkeertachycardie, andere niet-gespecificeerde supraventriculaire tachycardieën geassocieerd met invaliderende symptomen en geassocieerde paroxysmale atriale fibrillatie/fladderen tot invaliderende symptomen.
- Almarytm is ook geïndiceerd voor de behandeling van gedocumenteerde en levensbedreigende ventriculaire hyperkinetische aritmieën zoals aanhoudende ventriculaire tachycardie.
Bij patiënten met aanhoudende ventriculaire tachycardie moet de behandeling met Almarytm worden gestart in het ziekenhuis en gevolgd door de gespecialiseerde arts die periodiek de werkzaamheid van de langdurige behandeling zal evalueren met behulp van specifieke methoden.
Contra-indicaties Wanneer Almarytm niet mag worden gebruikt
- Overgevoeligheid voor flecaïnide of voor één van de in de rubriek "Samenstelling" vermelde hulpstoffen.
- Hartfalen en patiënten met een voorgeschiedenis van een myocardinfarct die lijden aan asymptomatische ventriculaire ectopieën of asymptomatische niet-aanhoudende ventriculaire tachycardie.
- Cardiogene schok.
- Patiënten met langdurig atriumfibrilleren bij wie er geen poging is gedaan om over te schakelen naar sinusritme, en patiënten met hemodynamisch significante hartklepziekte.
- Gevestigd Brugada-syndroom.
- Tenzij een pacemaker beschikbaar is voor noodhartstimulatie, mag Almarytm niet worden gegeven aan patiënten met sinusknoopdisfunctie, atriale geleidingsstoornissen, tweedegraads of groter atrioventriculair blok, bundelbundelblok of distaal blok.
- In het geval van een reeds bestaand myocardinfarct is het gebruik van Almarytm gecontra-indiceerd, behalve bij de behandeling van levensbedreigende ventriculaire aritmieën.
- Ten slotte moet er rekening mee worden gehouden dat, gezien het pro-aritmische effect van flecaïnide, Almarytm niet mag worden toegediend bij aritmieën die niet tot de indicaties behoren en in het bijzonder gecontra-indiceerd is bij asymptomatische ventriculaire aritmieën en bij minder ernstige symptomatische.
Voorzorgsmaatregelen bij gebruik Wat u moet weten voordat u Almarytm inneemt
Chronische atriale fibrillatie.
HET GEBRUIK VAN FLECAINIDE BIJ CHRONISCHE ATRIALE FIBRILLATIE MOET WORDEN VERMIJDEN AANGEZIEN HET NIET VOLDOENDE GEDOCUMENTEERD IS.
Pro-aritmische effecten (zie ook "Speciale waarschuwingen").
Behandeling met oraal Almarytm dient plaats te vinden in het ziekenhuis of onder toezicht van een specialist voor patiënten met:
- Reciprocerende nodale AV-tachycardie; aritmieën geassocieerd met Wolff-Parkinson-White-syndroom en in vergelijkbare omstandigheden met accessoire geleidingsroutes.
- Paroxysmaal atriumfibrilleren bij patiënten met invaliderende symptomen.
Hartfalen.
Almarytm dient vermeden te worden bij patiënten met structurele hartziekte of abnormale linkerventrikelfunctie (zie rubriek "Bijwerkingen").Almarytm heeft een negatief inotroop effect dat congestief hartfalen kan veroorzaken of verergeren, vooral bij patiënten met cardiomyopathie, reeds bestaand ernstig hartfalen (NYHA functionele klasse III of IV) of een verminderde ejectiefractie (minder dan 30%). Bij patiënten met supraventriculaire aritmieën wordt tijdens de behandeling met flecaïnide in 0,4% van de gevallen hartfalen waargenomen of verergerd. Het begin of de verergering van congestief hartfalen toe te schrijven aan behandeling met flecaïnide bij patiënten met aanhoudende ventriculaire tachycardie trad op in ongeveer 6,3% van de gevallen Bijzondere aandacht moet worden besteed aan het behoud van de hartfunctie, inclusief optimalisatie van digitalis, diuretica of andere therapie. In gevallen waarin de insufficiëntie was ontstaan of verergerd tijdens de behandeling met flecaïnide, varieerde de tijd tot het begin van de behandeling van enkele uren tot enkele maanden na het begin van de therapie. De behandeling met Almarytm kan de behandeling voortzetten met digitalis of diuretica-dosisaanpassingen; bij andere kan de dosis verlaagd of gestaakt worden van Almarytm-therapie. Indien mogelijk wordt aanbevolen de plasmaspiegels van flecaïnide te controleren en onder 0,7-1,0 µg/ml te houden.
Sinusknoopziekte (bradycardie-tachycardiesyndroom).
Almarytm moet met uiterste voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met sinusknoopziekte, aangezien het sinusbradycardie, sinuspauze of arrestatie kan veroorzaken.
Almarytm dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met acuut begin van atriumfibrilleren na een hartoperatie.
Elektrolyt veranderingen.
Eventuele elektrolytenstoornissen (bijv. hypo- en hyperkaliëmie) moeten worden gecorrigeerd voordat Almarytm wordt gebruikt (zie de rubriek "Interacties"). Ernstige bradycardie of duidelijke hypotensie moet worden gecorrigeerd voordat Almarytm wordt gebruikt.
Brugada-syndroom.
Een Brugada-syndroom kan worden ontmaskerd dankzij Almarytm-therapie. Als zich tijdens de behandeling met Almarytm ECG-veranderingen ontwikkelen die kunnen wijzen op het Brugada-syndroom, moet worden overwogen de behandeling te staken.
Aangezien flecaïnide een geneesmiddel is met een lage therapeutische index, is voorzichtigheid en zorgvuldige controle vereist wanneer de patiënt van de ene formulering naar de andere overschakelt.
Behandeling van patiënten met andere indicaties dient altijd in het ziekenhuis te worden gestart.
Effecten op stimulatiedrempels.
Van flecaïnide is bekend dat het de endocardiale stimulatiedrempels verhoogt, d.w.z. het kan de endocardiale stimulatiegevoeligheid verlagen en ventriculaire ontsnappingsritmes onderdrukken. Deze effecten zijn meer uitgesproken op de acute dan op de chronische stimulatiedrempel en zijn omkeerbaar bij stopzetting van het geneesmiddel. Almarytm moet daarom met voorzichtigheid worden gebruikt bij alle patiënten met permanente pacemakers of met tijdelijke stimulatie-elektroden, en mag niet worden gegeven aan patiënten met laagdrempelige pacemakers of niet-programmeerbare pacemakers, tenzij een pacemaker beschikbaar is voor een noodhartstimulatie. Bij patiënten met pacemakers moet de stimulatiedrempel worden bepaald voordat de behandeling met Almarytm wordt gestart, opnieuw na een week dosering en daarna met regelmatige tussenpozen. Over het algemeen vallen veranderingen in drempels binnen het bereik van pluri-programmeerbare pacemakers en, wanneer ze zich voordoen, is een verdubbeling van de spanning of de intensiteit van de stimulus meestal voldoende om de opname te herwinnen.
Defibrillatie was voor sommige patiënten moeilijk. In de meeste van de gemelde gevallen leden patiënten aan een reeds bestaande hartaandoening met hartvergroting, een voorgeschiedenis van een myocardinfarct, arteriosclerotische hartziekte en hartfalen.
Leverfunctiestoornis.
Aangezien de eliminatie van flecaïnide uit het plasma aanzienlijk langzamer kan zijn bij patiënten met een significante leverfunctiestoornis, dient Almarytm bij dergelijke patiënten niet te worden gebruikt, tenzij de mogelijke voordelen opwegen tegen de risico's Elke dosisverhoging dient met grote voorzichtigheid te gebeuren, rekening houdend met het feit dat er meer nodig is. dan 4 dagen om bij dergelijke patiënten een plateau te bereiken. Controle van de plasmaspiegels wordt aanbevolen.
Nierfunctiestoornis.
Almarytm moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een nierfunctiestoornis (creatinineklaring ≤ 35 ml/min/1,73 m2) en therapeutische controle wordt aanbevolen.
Oudere patiënten
De eliminatiesnelheid van Almarytm uit plasma kan bij ouderen verminderd zijn. Hiermee moet rekening worden gehouden bij het maken van dosisaanpassingen.
Pediatrische populatie
Almarytm wordt niet aanbevolen bij kinderen jonger dan 12 jaar, aangezien er onvoldoende bewijs is voor het gebruik ervan in deze leeftijdsgroep.
Interacties Welke medicijnen of voedingsmiddelen kunnen het effect van Almarytm . veranderen
Vertel het uw arts of apotheker als u andere geneesmiddelen gebruikt of kort geleden heeft gebruikt, ook als u geen voorschrift meer heeft.
Klasse I anti-aritmica: Almarytm mag niet gelijktijdig worden toegediend met andere klasse I anti-aritmica.
Klasse II antiaritmica: De mogelijkheid van bijkomende negatieve inotrope effecten van klasse II antiaritmica, d.w.z. bètablokkers met Almarytm, moet worden overwogen. In een onderzoek bij gezonde proefpersonen die gelijktijdig met flecaïnide en propranolol werden behandeld, waren de bloedspiegels van de een met ongeveer 20% en die van de ander met ongeveer 30% verhoogd in vergelijking met de controlewaarden. In dit formele interactieonderzoek werd aangetoond dat de negatieve inotrope effecten die kenmerkend zijn voor flecaïnide en propranolol additief waren en dat de effecten op het PR-interval minder dan additief waren.
Klasse III anti-aritmica: Als Almarytm wordt toegediend in aanwezigheid van amiodaron, moet de normale dosis Almarytm met 50% worden verlaagd en moet de patiënt nauwlettend worden gecontroleerd op bijwerkingen. In deze omstandigheden wordt controle van de plasmaspiegels sterk aanbevolen.
Klasse IV antiaritmica: Het gebruik van Almarytm met calciumkanaalblokkers, bijv. verapamil, moet met voorzichtigheid worden overwogen Levensbedreigende of zelfs fatale bijwerkingen kunnen optreden als gevolg van interacties die verhoogde plasmaconcentraties veroorzaken (zie paragraaf "Overdosering").
Almarytm wordt in grote mate gemetaboliseerd door CYP2D6 en gelijktijdig gebruik van remmende geneesmiddelen (bijv. antidepressiva, neuroleptica, propranolol, ritonavir en sommige antihistaminica) of inductoren van dit iso-enzym (bijv. fenytoïne, fenobarbital, carbamazepine) kan respectievelijk toenemen of afnemen. Almarytm plasmaconcentraties.
Een verhoging van de plasmaspiegels kan ook het gevolg zijn van nierinsufficiëntie als gevolg van een vermindering van de klaring van Almarytm. Hypokaliëmie, maar ook hyperkaliëmie of andere elektrolytenstoornissen moeten worden gecorrigeerd voordat Almarytm wordt toegediend. Hypokaliëmie kan het gevolg zijn van gelijktijdig gebruik van diuretica, corticosteroïden of laxeermiddelen.
Antihistaminica: verhoogd risico op ventriculaire aritmieën met mizolastine en terfenadine (vermijd gelijktijdig gebruik).
Antivirale middelen: Almarytm-plasmaconcentraties worden verhoogd door ritonavir, lopinavir en indinavir (verhoogd risico op ventriculaire aritmieën, vermijd gelijktijdig gebruik).
Antidepressiva: fluoxetine en andere antidepressiva verhogen de plasmaconcentratie van Almarytm; verhoogd risico op aritmieën met tricyclische antidepressiva.
Anti-epileptica: Beperkte gegevens bij patiënten die werden behandeld met bekende enzyminductoren (fenytoïne, fenobarbital, carbamazepine) wijzen op een toename van slechts 30% in de eliminatiesnelheid van Almarytm. Antipsychotica: clozapine: verhoogt het risico op hartritmestoornissen.
Antimalariamiddelen: Kinine verhoogt de plasmaconcentraties van Almarytm.
Antischimmelmiddelen: Terbinafine kan de plasmaconcentraties van Almarytm verhogen als gevolg van de remming van de CYP2D6-activiteit.
Diuretica: Hypokaliëmie, een klasse-effect, kan leiden tot cardiotoxiciteit.
H2-antihistaminica (voor de behandeling van maagzweren): de H2-antagonist cimetidine remt het metabolisme van Almarytm Bij gezonde proefpersonen die gedurende 1 week met cimetidine (1 g per dag) werden behandeld, nam de AUC van Almarytm met ongeveer 30% toe en de helft levensduur met ongeveer 10% is toegenomen.
Geneesmiddelen om te stoppen met roken: Gelijktijdige toediening van bupropion (gemetaboliseerd door CYP2D6) met Almarytm moet met voorzichtigheid worden benaderd en gestart met de laagst aanbevolen dosis voor het gelijktijdig gebruikte geneesmiddel. Als bupropion wordt toegevoegd aan de behandeling van een patiënt die al wordt behandeld met Almarytm, moet worden overwogen om de dosering van Almarytm te verlagen.
Hartglucosiden: Almarytm kan een verhoging van de plasmaconcentratie van digoxine met ongeveer 15% veroorzaken, wat waarschijnlijk niet klinisch relevant is voor patiënten met plasmaspiegels binnen het therapeutische bereik. Bij patiënten die met digitalis worden behandeld, wordt aanbevolen de plasmadigoxinespiegels niet minder dan 6 uur na elke dosis digoxine, voor of na toediening van Almarytm, te meten.
Anticoagulantia: behandeling met Almarytm is compatibel met het gebruik van orale anticoagulantia.
Waarschuwingen Het is belangrijk om te weten dat:
Van Almarytm is aangetoond dat het het risico op mortaliteit na een hartinfarct verhoogt bij patiënten met asymptomatische ventriculaire aritmie.
Almarytm kan, net als andere anti-aritmica, pro-aritmische effecten veroorzaken, dwz het kan het optreden van een ernstiger type aritmie veroorzaken, de frequentie van een bestaande aritmie of de ernst van de symptomen verhogen (zie "Bijwerkingen"). In onderzoeken met flecaïnide gebruikt voor de behandeling van ventriculaire aritmieën, waren 75% van de pro-aritmische voorvallen nieuwe of verergerde ventriculaire tachyaritmieën, de rest was een toename van de frequentie van ventriculaire ectopische slagen of nieuwe supraventriculaire aritmieën.
Gezien patiënten die werden behandeld met flecaïnide voor aanhoudende ventriculaire tachycardie, trad 80% van de pro-aritmische voorvallen op binnen 14 dagen na aanvang van de therapie. Bij patiënten die werden behandeld voor supraventriculaire aritmie, werden pro-aritmische voorvallen gevonden in 4% van de gevallen en bestonden deze uit "verergering" van de supraventriculaire aritmie, of het optreden (bij patiënten met myocardischemie) van ventriculaire aritmie.
Bij patiënten met complexe aritmieën is het vaak moeilijk om een spontane verandering in een reeds bestaande individuele ritmestoornis te onderscheiden van door geneesmiddelen veroorzaakte verergering; daarom moeten de resulterende percentages bij benadering worden beschouwd. Pro-aritmische effecten werden gemeld bij 7% van de met flecaïnide behandelde patiënten. Hun frequentie was gerelateerd aan de dosis en reeds bestaande hartziekte.
Bij patiënten die werden behandeld voor aanhoudende ventriculaire tachycardie (die zich ook vaak presenteerden met hartfalen, verminderde ejectiefractie, eerder myocardinfarct en/of episodes van hartstilstand), was de incidentie van pro-aritmische voorvallen 13% bij aanvang van de dosering. met geleidelijke verhogingen van maximaal 300 mg / dag bij de meeste patiënten. In voorbereidende onderzoeken bij patiënten met aanhoudende ventriculaire tachycardie die een hogere startdosering (400 mg/dag) ondergingen, was de incidentie van pro-aritmische voorvallen 26% met fatale afloop bij ongeveer 10% van de behandelde patiënten; bij lagere startdoses was de "incidentie van pro-aritmische voorvallen met fatale evolutie daalde tot 0,5%. Het is daarom uiterst belangrijk om het aanbevolen doseringsschema te volgen (zie "Dosis, wijze en tijdstip van toediening").
Effecten op hartgeleiding.
Almarytm vertraagt de hartgeleiding, verlengt het QT-interval en vergroot het QRS-complex met 12-20% Het effect op het JT-interval is niet significant.
Het PR-interval neemt gemiddeld toe met ongeveer 25% (0,04 seconden) en tot 118% bij sommige patiënten.Ongeveer een derde van de patiënten kan een nieuw eerstegraads AV-hartblok ontwikkelen (PR-interval> 0, 20 seconden).
Het QRS-complex neemt gemiddeld toe met ongeveer 25% (0,02 seconden) en tot 150% bij sommige patiënten. Bij veel patiënten ontwikkelen zich QRS-complexen van 0,12 seconden of langer.
In één onderzoek ontwikkelde zich een nieuw vertakkingsblok bij 4% van de patiënten tijdens de behandeling met flecaïnide. De mate van verlenging van de PR- en QRS-intervallen is noch voorspellend voor de werkzaamheid, noch voor het optreden van bijwerkingen van het hart. In klinische onderzoeken was een toename van PR-intervallen van 0,30 seconden of meer of QRS-intervallen van 0,18 seconden of meer ongebruikelijk. Mochten dergelijke verhogingen optreden, dan moet voorzichtigheid worden betracht en mogelijke dosisverlagingen worden overwogen.
Er is één geval gemeld van "Torsade de Pointes"-aritmie geassocieerd met flecaïnidetherapie.
Klinisch significante geleidingsveranderingen werden waargenomen met de volgende frequenties: sinusknoopdisfunctie zoals sinuspauze, sinusarrest en sinusbradycardie (1,2%), tweedegraads AV-blok (0,5%) en derdegraads AV-blokgraad (0,4%). Om dit effect te minimaliseren (zie "Dosis, wijze en tijdstip van toediening"), moet de patiënt worden behandeld met de laagste effectieve dosis.
In geval van tweedegraads of derdegraads AV-blok of rechterbundelbundelblok geassocieerd met linker hemiblok, moet de behandeling met Almarytm worden stopgezet, tenzij er een geïmplanteerde of tijdelijke ventriculaire pacemaker is om een adequaat ventriculair ritme te garanderen.
Net als bij andere klasse I-geneesmiddelen zijn er meldingen geweest van 1: 1 atrioventriculaire geleiding bij patiënten die werden behandeld voor atriale flutter, verwijzend naar een vertraging van de atriale frequentie.
Patiënten met atriumfibrilleren die met Almarytm worden behandeld, kunnen ook een paradoxale verhoging van de ventriculaire frequentie ervaren. Het risico op deze complicatie kan worden verminderd door gelijktijdige negatieve chronotrope therapie met digoxine of bètablokkers.
Zuivelproducten (melk, volledige zuigelingenvoeding en eventueel yoghurt) kunnen de absorptie van flecaïnide bij kinderen en zuigelingen verminderen.Het gebruik van flecaïnide is niet toegestaan bij kinderen onder de 12 jaar, hoewel toxiciteit van flecaïnide is gemeld tijdens behandeling met Almarytm bij zuigelingen die een verminderde melkinname hebben en bij zuigelingen die zijn overgestapt van flesvoeding naar dextrosevoeding.
Zwangerschap en borstvoeding
Vraag uw arts of apotheker om advies voordat u een geneesmiddel inneemt.
Zwangerschap
Er zijn onvoldoende gegevens over de veiligheid van flecaïnide tijdens de zwangerschap. Gegevens toonden aan dat flecaïnide de placenta passeert naar de foetus bij patiënten die tijdens de zwangerschap met flecaïnide worden behandeld. Flecaïnide mag alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als de voordelen opwegen tegen de risico's. Arbeid en bevalling Het is niet bekend of het gebruik van flecaïnide tijdens de bevalling of de bevalling onmiddellijke of late secundaire effecten heeft op de moeder of de foetus, de duur van de bevalling of de bevalling beïnvloedt, of de kans op een bevalling met een tang of andere verloskundige ingrepen vergroot.
Voedertijd
Flecaïnide wordt uitgescheiden in de moedermelk. De plasmaconcentraties die bij een zuigeling worden verkregen, zijn 5-10 keer lager dan de therapeutische geneesmiddelconcentraties Uitgaande van een maternale plasmaconcentratie op het hoogtepunt van het therapeutische bereik (1 µg/ml), is de berekende dosis per zuigeling die ongeveer 700 ml borst inneemt. melk per dag moet minder zijn dan 3 mg Hoewel het risico op schadelijke effecten voor de zuigeling klein is, mag flecaïnide alleen worden gebruikt tijdens het geven van borstvoeding als de voordelen opwegen tegen de risico's.
Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen
Almarytm heeft een matige invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. De rijvaardigheid, het vermogen om machines te bedienen of onveilig te werken kan worden beïnvloed door het optreden van bijwerkingen zoals duizeligheid en gezichtsstoornissen.
Dosering en wijze van gebruik Hoe gebruikt u Almarytm: Dosering
Bij patiënten met aanhoudende ventriculaire tachycardie, ongeacht hun hartstatus, moet de behandeling met Almarytm, net als bij andere anti-aritmica, in het ziekenhuis worden gestart onder toezicht van het hartritme.
Flecaïnide heeft een lange halfwaardetijd (12 tot 27 uur bij patiënten). Stabiele bloedspiegels bij patiënten met een normale nier- en leverfunctie worden niet eerder bereikt dan 3 tot 5 dagen behandeling bij een bepaalde dosis. Daarom dienen dosisaanpassingen niet vaker dan eens in de vier dagen te worden gedaan, aangezien het optimale effect van een bepaalde dosis mogelijk niet is bereikt tijdens de eerste 2 of 3 dagen van de behandeling.
Voor patiënten met aanhoudende ventriculaire tachycardie is de aanbevolen startdosering 100 mg om de 12 uur. Deze dosis kan worden verhoogd in stappen van tweemaal daags 50 mg om de vier dagen totdat de effectieve dosis is bereikt. De meeste van dergelijke patiënten hebben niet meer dan 150 mg om de 12 uur nodig (300 mg / dag), en de maximale aanbevolen dosis is 400 mg / dag.
Voor patiënten met supraventriculaire aritmie is de aanbevolen startdosering 50 mg om de 12 uur. Deze dosis kan om de 4 dagen tweemaal per dag in stappen van 50 mg worden verhoogd totdat de effectieve dosis is bereikt.
Bij patiënten met paroxysmaal atriumfibrilleren kan een aanzienlijke toename van de werkzaamheid worden bereikt zonder een significante toename van bijwerkingen door de dosis Almarytm te verhogen van tweemaal daags 50 naar 100 mg.
De maximale aanbevolen dosis voor patiënten met paroxysmale supraventriculaire aritmie is 300 mg / dag.
Het gebruik van hogere startdoses en snellere dosisaanpassingen resulteerde in een verhoogde incidentie van pro-aritmische voorvallen en congestief falen, vooral tijdens de eerste dagen van de behandeling (zie "Speciale waarschuwingen"). Daarom wordt een oplaaddosis niet aanbevolen.
Na toediening van Almarytm-tabletten, in afwachting van het therapeutische effect van flecaïnide, werd het geneesmiddel soms in verband gebracht met intraveneuze toediening van lidocaïne. Er traden geen interactie-effecten op; aan de andere kant zijn er nog geen formele onderzoeken uitgevoerd om het nut van dit therapeutische regime aan te tonen.
Af en toe kunnen patiënten die onvoldoende onder controle zijn door (of intolerant zijn voor) een dosisinterval van 12 uur doses nemen met tussenpozen van 8 uur.
Zodra de aritmie voldoende onder controle is, kan het bij sommige patiënten mogelijk zijn om de dosis zo nodig te verlagen om ongewenste of geleidingseffecten te minimaliseren.Bij dergelijke patiënten moet de werkzaamheid bij de lagere dosis worden beoordeeld.
Almarytm dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met een voorgeschiedenis van congestief hartfalen of myocarddisfunctie (zie "Voorzorgsmaatregelen bij gebruik") en bij patiënten met nier- en/of leverdisfunctie.
Nierfunctiestoornis
Bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring gelijk aan of lager dan 35 ml/min/1,73 m2) dient de startdosering 100 mg eenmaal daags (of 50 mg tweemaal daags) te zijn; Aanpassing van de dosering moet worden geleid door plasmaspiegelbewaking (zie hieronder: "Plasmaspiegelbewaking").
Bij patiënten met een minder ernstige nierfunctiestoornis dient de aanvangsdosis 100 mg om de 12 uur te zijn; Plasmamonitoring tijdens dosisaanpassing is altijd nuttig. Bij beide groepen patiënten moet deze aanpassing met grote voorzichtigheid worden gedaan; zodra het plateau is bereikt (na meer dan 4 dagen), moet zorgvuldig worden overwogen dat bij dergelijke patiënten, na de dosisverandering, kan het meer dan 4 dagen duren om het nieuwe plateau te bereiken.
Oudere patiënten
De eliminatiesnelheid van flecaïnide uit plasma kan bij ouderen verminderd zijn. Een startdosering van tweemaal daags 100 mg is over het algemeen voldoende en kan na de eerste week van de onderhoudstherapie worden verlaagd.
Overschakelen op Almarytm van een ander antiaritmicum
Op basis van theoretische overwegingen in plaats van experimentele resultaten wordt het volgende gesuggereerd: in het geval van overschakeling van een therapie met een ander antiaritmicum op Almarytm, laat twee tot vier plasmahalfwaardetijden van het geneesmiddel dat wordt stopgezet voorbij zijn voordat met Almarytm wordt begonnen in de gebruikelijke dosering. Bij patiënten bij wie het staken van een eerder antiaritmicum waarschijnlijk zelfs zeer ernstige aritmieën zal veroorzaken, dient de arts een ziekenhuisopname van de patiënt te overwegen.
Wanneer flecaïnide samen met amiodaron wordt toegediend, moet de gebruikelijke dosis flecaïnide met 50% worden verlaagd en moet de patiënt nauwlettend worden gecontroleerd, ook met controle van de plasmaspiegels.
Monitoring van plasmaspiegels
Er werd waargenomen dat de overgrote meerderheid van de patiënten die met succes met Almarytm werden behandeld, plasmaspiegels hadden tussen 0,2 en 1,0 µg/ml.
De kans op bijwerkingen, met name cardiale effecten, kan toenemen bij hogere plasmaconcentraties, vooral wanneer deze hoger zijn dan 1,0 µg/ml. Periodieke controle van de plasmaspiegels kan nuttig zijn tijdens de therapie. Controle van de plasmaspiegels is belangrijk bij patiënten met ernstige lever- of nierinsufficiëntie, bij wie de eliminatie kan worden vertraagd.Het wordt ook aanbevolen bij patiënten met geassocieerd amiodaron en kan ook nuttig zijn bij patiënten met congestief hartfalen en nierinsufficiëntie, hoewel van bescheiden omvang.
Overdosering Wat te doen als u te veel Almarytm heeft ingenomen
Overdosering met flecaïnide is een "mogelijk levensbedreigend medisch noodgeval." Verhoogde gevoeligheid voor het geneesmiddel en plasmaconcentraties boven therapeutische niveaus kunnen ook het gevolg zijn van geneesmiddelinteracties (zie "Interacties").
Dieronderzoek suggereert dat de volgende gebeurtenissen kunnen optreden na overdosering: verlenging van het PR-interval, toename van de QRS-duur, QT-interval en T-golfamplitude; vermindering van het ritme en de contractiliteit van het myocardium; geleidingsstoornissen; hypotensie en overlijden door respiratoire insufficiëntie of asystolie.
Er is geen specifiek tegengif bekend. Er zijn geen methoden bekend om flecaïnide snel uit het lichaam te verwijderen, noch dialyse noch hemoperfusie zijn effectief. De behandeling moet daarom ondersteunend zijn en kan verwijdering van niet-geabsorbeerd geneesmiddel uit het maagdarmkanaal omvatten.
Aanvullende maatregelen kunnen bestaan uit inotrope middelen of hartstimulantia zoals dopamine, dobutamine of isoproterenol, evenals mechanische ventilatie en circulatiehulp (bijv. ballondilatatie) Bij blokkade moet tijdelijke plaatsing van een transveneuze pacemaker worden overwogen. Vanwege de lange plasmahalfwaardetijd van flecaïnide van ongeveer 20 uur, moeten deze ondersteunende maatregelen mogelijk gedurende een langere periode worden voortgezet. Geforceerde diurese met verzuring van de urine bevordert theoretisch de uitscheiding van flecaïnide via de urine.
Bijwerkingen Wat zijn de bijwerkingen van Almarytm
Bijwerkingen worden hieronder weergegeven per systeem/orgaanklasse en frequentie. Frequenties zijn gedefinieerd als: zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100 en <1/10), soms (≥ 1/1000 en <1/100), zelden (≥1 / 10.000 en < 1/ 1000) en zeer zelden (<1 / 10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald).
Veranderingen van het bloed- en lymfestelsel:
soms: verlaagd aantal rode bloedcellen, verlaagd aantal witte bloedcellen, verlaagd aantal bloedplaatjes.
Immuunsysteemaandoeningen:
zeer zelden: toename van antinucleaire antilichamen met of zonder systemische ontsteking.
Psychische stoornissen:
soms: impotentie, verminderd libido, depersonalisatie, euforie, verhoogde droomactiviteit, apathie, verdoving;
zelden: hallucinaties, depressie, verwardheid, angst, geheugenverlies, slapeloosheid.
Zenuwstelselaandoeningen:
zeer vaak: duizeligheid, meestal van voorbijgaande aard;
zelden: paresthesie, ataxie, hypesthesie, hyperhidrose, syncope, tremor, onwillekeurige samentrekkingen, blozen, slaperigheid, hoofdpijn, perifere neuropathie, convulsies, dyskinesie, parese, spraakstoornissen.
Oogaandoeningen:
zeer vaak: visuele stoornis, zoals diplopie en wazig zien;
soms: oogirritatie, fotofobie, nystagmus;
zeer zelden: hoornvliesafzettingen
Oor- en labyrintaandoeningen:
zelden: tinnitus, duizeligheid;
Hartaandoeningen:
vaak: pro-aritmie (waarschijnlijker bij patiënten met structurele hartziekte);
soms: hypertensie. Patiënten met atriale flutter kunnen 1: 1 AV-geleiding ontwikkelen met een verhoogde hartslag;
niet bekend: dosisgerelateerde verhogingen van PR- en QRS-intervallen; verandering van de stimulatiedrempel, tweede- en derdegraads atrioventriculair blok, hartstilstand, bradycardie, hartfalen/congestief hartfalen, pijn op de borst, hypotensie, myocardinfarct, hartkloppingen, sinusarrest en tachycardie (AT of VT) of ventrikelfibrilleren. Het blootleggen van een reeds bestaand Brugada-syndroom.
Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen:
vaak: dyspneu;
soms: bronchospasme;
zelden: longontsteking;
niet bekend: longfibrose, interstitiële longziekte.
Maagdarmstelselaandoeningen:
soms: misselijkheid, braken, constipatie, buikpijn, verminderde eetlust, diarree, dyspepsie, winderigheid, droge mond, veranderde smaak.
Lever- en galaandoeningen:
zelden: verhoogde leverenzymen met of zonder geelzucht;
niet bekend: leverfunctiestoornis.
Huid- en onderhuidaandoeningen:
soms: pruritus, exfoliatieve dermatitis, allergische dermatitis, waaronder uitslag, alopecia;
zelden: ernstige urticaria;
zeer zelden: fotosensitiviteitsreacties;
Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen:
soms: artralgie, myalgie;
Nier- en urinewegaandoeningen:
soms: polyurie, urineretentie;
Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen:
vaak: asthenie, vermoeidheid, koorts, oedeem, malaise;
soms: gezwollen lippen, tong en mond.
Hoewel er geen oorzakelijk verband is vastgesteld, is het raadzaam om de toediening van Almarytm te staken bij patiënten met onverklaarbare geelzucht of tekenen van leverdisfunctie of bloeddyscrasieën om flecaïnide als mogelijke oorzaak te elimineren.
Melding van bijwerkingen
Krijgt u last van bijwerkingen, neem dan contact op met uw arts of apotheker.Dit geldt ook voor mogelijke bijwerkingen die niet in deze bijsluiter staan. Bijwerkingen kunnen ook rechtstreeks worden gemeld via het nationale meldsysteem op www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili Door bijwerkingen te melden, kunt u ons helpen meer informatie te verkrijgen over de veiligheid van dit geneesmiddel.
Vervaldatum en retentie
Gebruik het geneesmiddel niet meer na de vervaldatum die staat vermeld op de verpakking. De vervaldatum verwijst naar de laatste dag van de maand.
Geneesmiddelen dienen niet weggegooid te worden via het afvalwater of met huishoudelijk afval. Vraag uw apotheker wat u met geneesmiddelen moet doen die u niet meer gebruikt. Dit helpt het milieu te beschermen.
HOUD HET GENEESMIDDEL BUITEN HET ZICHT EN BEREIK VAN KINDEREN.
Overige_informatie "> Overige informatie
Samenstelling
Elke pil bevat:
Actief bestanddeel: flecaïnideacetaat 100 mg.
Hulpstoffen: gegelatineerd maïszetmeel; kruis-caramellose-natrium; microkristallijne cellulose; gehydrogeneerde plantaardige olie; magnesium stearaat.
Farmaceutische vorm
20 tabletten voor oraal gebruik gedoseerd op 100 mg flecaïnideacetaat.
60 tabletten voor oraal gebruik gedoseerd op 100 mg flecaïnide-acetaat.
Bron Bijsluiter: AIFA (Italiaans Geneesmiddelenbureau). Inhoud gepubliceerd in januari 2016. De aanwezige informatie is mogelijk niet up-to-date.
Om toegang te hebben tot de meest actuele versie, is het raadzaam om de website van AIFA (Italian Medicines Agency) te bezoeken. Disclaimer en nuttige informatie.
01.0 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL -
ALMARYTM 100 MG TABLETTEN
02.0 KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING -
Flecaïnide-acetaat is een benzamide-N-(2-piperidinemethyl)2,5-bis (2,2,2-trifluorethoxy)monoacetaat.
Het komt voor als een wit poeder (pKa = 9,3) oplosbaar in water in 48,4 mg/ml bij 37°C.
Elke pil bevat :
Actief principe
Flecaïnideacetaat 100 mg.
03.0 FARMACEUTISCHE VORM -
Tabletten.
04.0 KLINISCHE INFORMATIE -
04.1 Therapeutische indicaties -
ALMARYTM is geïndiceerd bij patiënten zonder organische hartziekte bij paroxysmale supraventriculaire tachycardieën, waaronder atrioventriculaire nodale terugkeertachycardie, atrioventriculaire terugkeertachycardie, andere niet-gespecificeerde supraventriculaire tachycardieën geassocieerd met invaliderende symptomen en paroxysmale atriale fibrillatie/fladderen geassocieerd met invaliderende symptomen.
ALMARYTM is ook geïndiceerd voor de behandeling van gedocumenteerde en levensbedreigende ventriculaire hyperkinetische aritmieën zoals aanhoudende ventriculaire tachycardie.
Bij patiënten met aanhoudende ventriculaire tachycardie moet de behandeling met ALMARYTM worden gestart in het ziekenhuis en gevolgd door de gespecialiseerde arts die periodiek de werkzaamheid van de langdurige behandeling met specifieke methoden zal evalueren.
04.2 Dosering en wijze van toediening -
Bij patiënten met aanhoudende ventriculaire tachycardie, ongeacht hun hartstatus, moet de behandeling met ALMARYTM, net als bij andere antiaritmica, in het ziekenhuis worden gestart met ritmebewaking.
Flecaïnide heeft een lange halfwaardetijd (12 tot 27 uur bij patiënten). Stabiele bloedspiegels bij patiënten met een normale nier- en leverfunctie worden niet eerder bereikt dan 3-5 dagen behandeling bij een bepaalde dosis. Daarom dienen dosisaanpassingen niet vaker dan eenmaal per 4 dagen te worden gedaan, aangezien het optimale effect van een bepaalde dosis mogelijk niet is bereikt tijdens de eerste 2 of 3 dagen van de behandeling.
Voor patiënten met aanhoudende ventriculaire tachycardie is de aanbevolen startdosering 100 mg om de 12 uur. Deze dosis kan worden verhoogd in stappen van tweemaal daags 50 mg om de vier dagen totdat de effectieve dosis is bereikt. De meeste van dergelijke patiënten hebben niet meer dan 150 mg om de 12 uur nodig (300 mg / dag), en de maximale aanbevolen dosis is 400 mg / dag.
Voor patiënten met supraventriculaire aritmie is de aanbevolen startdosering 50 mg om de 12 uur. Deze dosis kan om de 4 dagen worden verhoogd in stappen van 50 mg tweemaal daags totdat de effectieve dosis is bereikt.
Bij patiënten met paroxysmaal atriumfibrilleren kan een aanzienlijke toename van de werkzaamheid worden bereikt, zonder een significante toename van bijwerkingen, door de dosis ALMARYTM te verhogen van tweemaal daags 50 naar 100 mg.
De maximale aanbevolen dosis voor patiënten met paroxysmale supraventriculaire aritmie is 300 mg / dag.
Het gebruik van hogere startdoses en snellere dosisaanpassingen resulteerde in een verhoogde incidentie van pro-aritmische voorvallen en congestief falen, vooral tijdens de eerste dagen van de behandeling (zie Waarschuwingen). Daarom wordt een "oplaaddosis" niet aanbevolen.
Na toediening van ALMARYTM-tabletten, in afwachting van het therapeutische effect van flecaïnide, werd het geneesmiddel soms in verband gebracht met intraveneuze toediening van lidocaïne. Er traden geen interactie-effecten op; aan de andere kant zijn er nog geen formele onderzoeken uitgevoerd om het nut van dit therapeutische regime aan te tonen.
Af en toe kunnen patiënten die onvoldoende onder controle zijn door (of intolerant zijn voor) een dosisinterval van 12 uur doses nemen met tussenpozen van 8 uur.
Als de aritmie eenmaal voldoende onder controle is, kan het bij sommige patiënten mogelijk zijn om de dosis zo nodig te verlagen om ongewenste effecten of geleidingseffecten tot een minimum te beperken.Bij dergelijke patiënten moet de werkzaamheid worden beoordeeld bij een lagere dosis.
ALMARYTM moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een voorgeschiedenis van congestief hartfalen of myocarddisfunctie (zie waarschuwingen).
Bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 35 ml/min/1,73 m² of minder) dient de startdosering 100 mg eenmaal daags (of 50 mg tweemaal daags) te zijn; dosisaanpassing moet worden geleid door plasmaspiegelbewaking (zie plasmaspiegelbewaking).
Bij patiënten met een minder ernstige nierfunctiestoornis dient de aanvangsdosis 100 mg om de 12 uur te zijn; Plasmamonitoring tijdens dosisaanpassing is altijd nuttig. Bij beide groepen patiënten moet deze aanpassing met grote voorzichtigheid worden gedaan; zodra het plateau is bereikt (na meer dan 4 dagen) moet zorgvuldig worden overwogen dat bij deze patiënten, na verandering van dosis, kan het meer dan 4 dagen duren om het nieuwe plateau te bereiken.
Oudere patiënten: De eliminatiesnelheid van flecaïnide uit plasma kan bij ouderen verminderd zijn. Een startdosering van tweemaal daags 100 mg is over het algemeen voldoende en kan na de eerste week van de onderhoudstherapie worden verlaagd.
Op basis van theoretische overwegingen in plaats van experimentele resultaten, wordt het volgende voorgesteld: in het geval van overschakeling van een therapie met een ander antiaritmicum op ALMARYTM, wacht twee tot vier plasmahalfwaardetijden van het geneesmiddel dat wordt stopgezet voordat met ALMARYTM wordt begonnen op de gebruikelijke dosering. Bij patiënten bij wie het staken van een eerder antiaritmicum waarschijnlijk zelfs zeer ernstige aritmieën zal veroorzaken, dient de arts een ziekenhuisopname van de patiënt te overwegen.
Wanneer flecaïnide samen met amiodaron wordt toegediend, moet de gebruikelijke dosis flecaïnide met 50% worden verlaagd en moet de patiënt nauwlettend worden gecontroleerd, ook met controle van de plasmaspiegels.
Monitoring van plasmaspiegels: Er werd waargenomen dat de overgrote meerderheid van de patiënten die met succes met ALMARYTM werden behandeld, plasmageneesmiddelspiegels had tussen 0,2 en 1,0 mcg/ml.
De kans op bijwerkingen, met name cardiale effecten, kan toenemen bij hogere plasmaconcentraties, vooral wanneer deze hoger zijn dan 1,0 mcg/ml. Periodieke controle van de plasmaspiegels kan nuttig zijn tijdens de therapie. Controle van de plasmaspiegels is belangrijk bij patiënten met ernstige lever- of nierinsufficiëntie, bij wie de eliminatie kan worden vertraagd.Het wordt ook aanbevolen bij patiënten met geassocieerd amiodaron en kan ook nuttig zijn bij patiënten met congestief hartfalen en nierinsufficiëntie, hoewel van bescheiden omvang.
04.3 Contra-indicaties -
Overgevoeligheid voor flecaïnide of voor één van de hulpstoffen
ALMARYTM is gecontra-indiceerd bij hartfalen en bij patiënten met een voorgeschiedenis van myocardinfarct die lijden aan asymptomatische ventriculaire ectopieën of asymptomatische niet-aanhoudende ventriculaire tachycardie.
ALMARYTM is gecontra-indiceerd bij cardiogene shock.
Het is ook gecontra-indiceerd bij patiënten met langdurig atriumfibrilleren bij wie geen poging is gedaan om over te schakelen naar sinusritme, en bij patiënten met hemodynamisch significante hartklepziekte.
Gevestigd Brugada-syndroom.
Tenzij er een pacemaker beschikbaar is voor noodpacing, mag ALMARYTM niet worden toegediend aan patiënten met sinusknoopdisfunctie, atriale geleidingsstoornissen, tweedegraads of groter atrioventriculair blok, bundelbundelblok of distaal blok.
In het geval van een reeds bestaand myocardinfarct is het gebruik van ALMARYTM gecontra-indiceerd, behalve bij de behandeling van ventriculaire aritmieën die levensbedreigend zijn.
Er moet ook rekening mee worden gehouden dat, gezien het pro-aritmische effect van flecaïnide, het gebruik van ALMARYTM niet wordt aanbevolen bij aritmieën die niet zijn opgenomen in de indicaties, en met name is het gecontra-indiceerd bij asymptomatische ventriculaire aritmieën en minder ernstige symptomatische.
04.4 Bijzondere waarschuwingen en passende voorzorgen bij gebruik -
HET GEBRUIK VAN FLECAINIDE BIJ CHRONISCHE ATRIALE FIBRILLATIE WORDT NIET AANBEVOLEN AANGEZIEN HET NIET VOLDOENDE GEDOCUMENTEERD IS.
Behandeling met orale ALMARYTM dient plaats te vinden in het ziekenhuis of onder toezicht van een specialist voor patiënten met::
- Reciprocerende nodale AV-tachycardie; aritmieën geassocieerd met Wolff-Parkinson-White-syndroom en vergelijkbare aandoeningen met accessoire geleidingsroutes.
- Paroxysmaal atriumfibrilleren bij patiënten met invaliderende symptomen.
Het is aangetoond dat ALMARYTM het risico op mortaliteit na een hartinfarct verhoogt bij patiënten met asymptomatische ventriculaire aritmie.
ALMARYTM kan, net als andere anti-aritmica, pro-aritmische effecten veroorzaken, d.w.z. het kan het optreden van een ernstiger type aritmie veroorzaken, de frequentie van een bestaande aritmie of de ernst van de symptomen verhogen (zie rubriek 4.8).
In onderzoeken met flecaïnide gebruikt om ventriculaire aritmieën te behandelen, waren 75% van de pro-aritmische voorvallen nieuwe of verergerde ventriculaire tachyaritmieën, de rest was een toename van de frequentie van ventriculaire ectopische slagen of nieuwe supraventriculaire aritmieën.
Gezien patiënten die werden behandeld met flecaïnide voor aanhoudende ventriculaire tachycardie, trad 80% van de pro-aritmische voorvallen op binnen 14 dagen na aanvang van de therapie.
Bij patiënten die werden behandeld voor supraventriculaire aritmie, werden pro-aritmische voorvallen gevonden bij 4% en bestonden deze uit "verergering" van de supraventriculaire aritmie, of het optreden (bij patiënten met myocardischemie) van ventriculaire aritmie.
Bij patiënten met complexe aritmieën is het vaak moeilijk om een spontane verandering in een reeds bestaande individuele ritmestoornis te onderscheiden van door geneesmiddelen veroorzaakte verergering; daarom moeten de resulterende percentages bij benadering worden beschouwd. Pro-aritmische effecten werden gemeld bij 7% van de met flecaïnide behandelde patiënten. Hun frequentie was gerelateerd aan de dosis en reeds bestaande hartziekte.
Bij patiënten die werden behandeld met flecaïnide voor aanhoudende ventriculaire tachycardie (die zich ook vaak presenteerden met hartfalen, verminderde ejectiefractie, eerder myocardinfarct en/of episodes van hartstilstand), was de incidentie van pro-aritmische voorvallen 13% toen de dosering werd gestart op 200 mg / dag met geleidelijke verhogingen zonder overschrijding van 300 mg / dag bij de meeste patiënten. In voorbereidende onderzoeken bij patiënten met aanhoudende ventriculaire tachycardie die een hogere startdosering (400 mg/dag) ondergingen, was de incidentie van pro-aritmische voorvallen 26% met fatale afloop bij ongeveer 10% van de behandelde patiënten; bij lagere startdoses was de "incidentie van pro-aritmische voorvallen met fatale evolutie daalde tot 0,5%. Het is daarom uiterst belangrijk om het aanbevolen doseringsschema te volgen (zie Dosering).
ALMARYTM dient vermeden te worden bij patiënten met structurele hartziekte of abnormale linkerventrikelfunctie (zie rubriek 4.8). ALMARYTM heeft een negatief inotroop effect dat congestief hartfalen kan veroorzaken of verergeren, vooral bij patiënten met cardiomyopathie, reeds bestaand ernstig hartfalen (NYHA functionele klasse III of IV) of een verminderde ejectiefractie (minder dan 30%). Bij patiënten met supraventriculaire aritmieën wordt het optreden of verergeren van hartfalen waargenomen bij 0,4% tijdens behandeling met flecaïnide. Het begin of de verergering van congestief hartfalen toe te schrijven aan behandeling met flecaïnide bij patiënten met aanhoudende ventriculaire tachycardie trad op bij ongeveer 6,3%.
Bijzondere aandacht moet worden besteed aan het behoud van de hartfunctie, inclusief de optimalisatie van digitalis, diuretica of andere therapieën.In gevallen waarin de insufficiëntie was ontstaan of verergerd tijdens de behandeling met flecaïnide, varieerde de tijd tot het optreden van het optreden van enkele uren tot enkele maanden na de behandeling. therapie starten. Sommige patiënten die een verminderde myocardiale functie hebben ontwikkeld tijdens de behandeling met ALMARYTM kunnen de behandeling voortzetten met digitalis- of diuretische dosisaanpassingen; bij andere kan een dosisverlaging of stopzetting van de behandeling met ALMARYTM nodig zijn. Indien mogelijk wordt aanbevolen de plasmaspiegels van flecaïnide te controleren en onder 0,7-1,0 g/ml te houden.
ALMARYTM moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met acuut begin van atriumfibrilleren na een hartoperatie.
De behandeling van patiënten met andere indicaties moet in het ziekenhuis worden voortgezet.
ALMARYTM vertraagt de hartgeleiding, verlengt het QT-interval en verbreedt het QRS-complex met 12-20% Het effect op het JT-interval is niet significant. Het PR-interval neemt gemiddeld toe met ongeveer 25% (0,04 seconden) en tot 118% bij sommige patiënten.Ongeveer een derde van de patiënten kan een nieuw eerstegraads AV-hartblok ontwikkelen (PR-interval ≥ 0, 20 seconden).
Bij veel patiënten ontwikkelen zich QRS-complexen van 0,12 seconden of langer.
In één onderzoek ontwikkelde zich een nieuw vertakkingsblok bij 4% van de patiënten tijdens de behandeling met flecaïnide. De mate van verlenging van de PR- en QRS-intervallen is noch voorspellend voor de werkzaamheid, noch voor het optreden van bijwerkingen van het hart. In klinische onderzoeken was een toename van PR-intervallen van 0,30 seconden of meer of QRS-intervallen van 0,18 seconden of meer ongebruikelijk. Mochten dergelijke verhogingen optreden, dan moet voorzichtigheid worden betracht en mogelijke dosisverlagingen worden overwogen.
Er is één geval gemeld van "Torsade de Pointes"-aritmie geassocieerd met flecaïnidetherapie.
Klinisch significante geleidingsveranderingen werden waargenomen met de volgende frequenties: sinusknoopdisfunctie zoals sinuspauze, sinusarrest en sinusbradycardie (1,2%), tweedegraads AV-blok (0,5%) en derdegraads AV-blokgraad (0,4%). Om deze effecten tot een minimum te beperken (zie "Dosering"), moet worden geprobeerd de patiënt met de laagste effectieve dosis te behandelen.
In geval van tweedegraads of derdegraads AV-blok of rechterbundelbundelblok geassocieerd met linker hemiblok, moet de behandeling met ALMARYTM worden stopgezet, tenzij er een geïmplanteerde of tijdelijke ventriculaire pacemaker is om een adequaat ventriculair ritme te verzekeren.
Net als bij andere klasse 1-geneesmiddelen zijn er meldingen geweest van 1: 1 atrioventriculaire geleiding bij patiënten die werden behandeld voor atriale flutter, verwijzend naar een vertraging van de atriale frequentie.
Patiënten met atriumfibrilleren die met ALMARYTM worden behandeld, kunnen ook een periodoxische verhoging van de ventriculaire frequentie ervaren. Het risico op deze complicatie kan worden verminderd door gelijktijdige negatieve chronotrope therapie met digoxine of bètablokkers.
ALMARYTM moet met uiterste voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met sinusknoopziekte, aangezien het sinusbradycardie, sinuspauze of arrestatie kan veroorzaken.
Een Brugada-syndroom kan worden ontmaskerd dankzij ALMARYTM-therapie. In het geval dat ECG-veranderingen optreden tijdens de behandeling met ALMARYTM die kunnen wijzen op het Brugada-syndroom, moet worden overwogen de behandeling te staken.
Aangezien de eliminatie van ALMARYTM uit plasma aanzienlijk langzamer kan zijn bij patiënten met een significante leverfunctiestoornis, dient ALMARYTM bij dergelijke patiënten niet te worden gebruikt, tenzij de mogelijke voordelen opwegen tegen de risico's. Elke dosisverhoging moet met grote voorzichtigheid worden uitgevoerd, rekening houdend met het feit dat bij dergelijke patiënten het bereiken van het plateau meer dan 4 dagen duurt.
Monitoring van het plasmaniveau wordt aanbevolen.
ALMARYTM moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een nierfunctiestoornis (creatinineklaring ≤ 35 ml/min/1,73 m²) en therapeutische controle wordt aanbevolen.
De eliminatiesnelheid van ALMARYTM uit plasma kan bij ouderen verminderd zijn. Hiermee moet rekening worden gehouden bij het maken van dosisaanpassingen.
ALMARYTM wordt niet aanbevolen voor kinderen onder de 12 jaar, aangezien er onvoldoende bewijs is voor het gebruik ervan in deze leeftijdsgroep.
Elektrolytstoornissen (bijv. hypo- en hyperkaliëmie) moeten worden gecorrigeerd voordat ALMARYTM wordt gebruikt (zie rubriek 4.5).
Ernstige bradycardie of uitgesproken hypotensie moet worden gecorrigeerd voordat ALMARYTM wordt gebruikt.
Het is bekend dat ALMARYTM de endocardiale stimulatiedrempels verhoogt, d.w.z. de endocardiale stimulatiegevoeligheid verlaagt. Dit effect is omkeerbaar en is meer uitgesproken op de acute dan op de chronische stimulatiedrempel. ALMARYTM moet daarom met voorzichtigheid worden gebruikt bij alle patiënten met permanente pacemakers of tijdelijke stimulatie-elektroden, en mag niet worden toegediend aan patiënten met laagdrempelige pacemakers of niet-programmeerbare pacemakers, tenzij een pacemaker beschikbaar is voor een noodhartstimulatie.
Defibrillatie was voor sommige patiënten moeilijk. In de meeste van de gemelde gevallen leden patiënten aan een reeds bestaande hartaandoening met hartvergroting, een voorgeschiedenis van een myocardinfarct, arteriosclerotische hartziekte en hartfalen. Bij patiënten met pacemakers moet de stimulatiedrempel worden bepaald voordat de behandeling met ALMARY™ wordt gestart, opnieuw na één week toediening en daarna met regelmatige tussenpozen. Over het algemeen vallen de variaties van de drempels binnen het bereik van multi-programmeerbare "pacemakers" en, wanneer ze ingrijpen, is de verdubbeling van ofwel de spanning of de intensiteit van de stimulus meestal voldoende om de opname terug te krijgen.
Raadpleeg rubriek 4.5 voor meer waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen.
04.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie -
Klasse I anti-aritmica: Almarytm mag niet gelijktijdig worden toegediend met andere klasse I anti-aritmica.
Klasse II antiaritmica: De mogelijkheid van bijkomende negatieve inotrope effecten van klasse II antiaritmica, d.w.z. bètablokkers met Almarytm, moet worden overwogen. In een onderzoek bij gezonde proefpersonen die gelijktijdig flecaïnide en propanolol kregen, waren de bloedspiegels van de een met ongeveer 20% en die van de ander met ongeveer 30% verhoogd in vergelijking met de controlewaarden. In deze formele interactiestudie werd aangetoond dat de negatieve inotrope effecten die kenmerkend zijn voor flecaïnide en propanolol additief waren en dat de effecten op het PR-interval minder dan additief waren.
Klasse III anti-aritmica: Als Almarytm wordt toegediend in aanwezigheid van amiodaron, moet de normale dosis Almarytm met 50% worden verlaagd en moet de patiënt nauwlettend worden gecontroleerd op bijwerkingen. In deze omstandigheden wordt controle van de plasmaspiegels sterk aanbevolen.
Klasse IV antiaritmica: Het gebruik van Almarytm met calciumkanaalblokkers, bijv. verapamil, moet met voorzichtigheid worden overwogen.
Levensbedreigende of zelfs fatale bijwerkingen kunnen optreden als gevolg van interacties die verhoogde plasmaconcentraties veroorzaken (zie rubriek 4.9).
Almarytm wordt in grote mate gemetaboliseerd door CYP2D6 en gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die dit iso-enzym remmen of induceren, kan de plasmaconcentraties van Almarytm respectievelijk verhogen of verlagen.
Een verhoging van de plasmaspiegels kan ook het gevolg zijn van nierinsufficiëntie als gevolg van een verminderde klaring van Almarytm (zie rubriek 4.4).
Hypokaliëmie, maar ook hyperkaliëmie of andere elektrolytenstoornissen moeten worden gecorrigeerd voordat Almarytm wordt toegediend. Hypokaliëmie kan het gevolg zijn van gelijktijdig gebruik van diuretica, corticosteroïden of laxeermiddelen.
Antihistaminica: verhoogd risico op ventriculaire aritmieën met mizolastine en terfenadine (vermijd gelijktijdig gebruik).
Antivirale middelen: Almarytm-plasmaconcentraties worden verhoogd door ritonavir, lopinavir en indinavir (verhoogd risico op ventriculaire aritmieën, vermijd gelijktijdig gebruik).
Antidepressiva: fluoxetine en andere antidepressiva verhogen de plasmaconcentratie van Almarytm; verhoogd risico op aritmieën met tricyclische antidepressiva.
Anti-epileptica: Beperkte gegevens bij patiënten die werden behandeld met bekende enzyminductoren (fenytoïne, fenobarbital, carbamazepine) wijzen op een toename van slechts 30% in de eliminatiesnelheid van Almarytm.
Antipsychotica: clozapine - verhoogd risico op hartritmestoornissen.
Antimalariamiddelen: Kinine verhoogt de plasmaconcentraties van Almarytm.
Antischimmelmiddelen: Terbinafine kan de plasmaconcentraties van Almarytm verhogen als gevolg van de remming van de CYP2D6-activiteit.
Diuretica: Hypokaliëmie, een klasse-effect, kan leiden tot cardiotoxiciteit.
Klasse H2-antihistaminica (voor de behandeling van maagzweren): de H2-antagonist cimetidine remt het metabolisme van Almarytm Bij gezonde proefpersonen die gedurende 1 week met cimetidine (1 g per dag) werden behandeld, nam de AUC van Almarytm toe met ongeveer 30% en de helft -levensduur met ongeveer 10% toegenomen.
Geneesmiddelen om te stoppen met roken: Gelijktijdige toediening van bupropion (gemetaboliseerd door CYP2D6) met Almarytm moet met voorzichtigheid worden benaderd en gestart met de laagst aanbevolen dosis voor het gelijktijdig gebruikte geneesmiddel.
Als bupropion wordt toegevoegd aan de behandeling van een patiënt die al wordt behandeld met Almarytm, moet worden overwogen om de dosering van Almarytm te verlagen.
Hartglucosiden: Almarytm kan een verhoging van de plasmaconcentratie van digoxine met ongeveer 15% veroorzaken, wat waarschijnlijk niet klinisch relevant is voor patiënten met plasmaspiegels binnen het therapeutische bereik.
Bij patiënten die met digitalis worden behandeld, wordt aanbevolen de plasmadigoxinespiegels niet minder dan 6 uur na elke dosis digoxine, voor of na toediening van Almarytm, te meten.
Anticoagulantia: behandeling met Almarytm is compatibel met het gebruik van orale anticoagulantia.
04.6 Zwangerschap en borstvoeding -
Zwangerschap
Er zijn onvoldoende gegevens over de veiligheid van flecaïnide tijdens de zwangerschap. Bij witte New Zeland-konijnen veroorzaakten hoge doses flecaïnide enkele foetale afwijkingen, maar deze effecten werden niet waargenomen bij Duch Belted-konijnen of ratten (zie rubriek 5.3). De relevantie van deze bevindingen voor mensen is niet vastgesteld. Gegevens toonden aan dat flecaïnide de placenta passeert naar de foetus bij patiënten die tijdens de zwangerschap met flecaïnide worden behandeld. Flecaïnide mag alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als de voordelen opwegen tegen de risico's.
Arbeid en bevalling
Het is niet bekend of het gebruik van flecaïnide tijdens de bevalling of de bevalling onmiddellijke of late secundaire effecten heeft op de moeder of de foetus, de duur van de bevalling of de bevalling beïnvloedt, of de kans op een bevalling met een tang of andere obstetrische ingrepen vergroot.
Voedertijd
Flecaïnide wordt uitgescheiden in de moedermelk. De plasmaconcentraties die bij een zuigeling worden verkregen, zijn 5-10 keer lager dan de therapeutische geneesmiddelconcentraties (zie rubriek 5.2). Uitgaande van een maternale plasmaspiegel op het hoogtepunt van het therapeutische bereik (1 mcg / ml), zou de berekende dosis per zuigeling die ongeveer 700 ml moedermelk per dag inneemt minder moeten zijn dan 3 mg. Hoewel het risico op schadelijke effecten voor de zuigeling verminderd, mag flecaïnide alleen tijdens de borstvoeding worden gebruikt als de voordelen opwegen tegen de risico's.
04.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen -
Almarytm heeft een matige invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. De rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen kan worden beïnvloed door het optreden van bijwerkingen zoals duizeligheid en gezichtsstoornissen.
04.8 Bijwerkingen -
Bijwerkingen worden hieronder weergegeven per systeem/orgaanklasse en frequentie. Frequenties zijn gedefinieerd als: zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100 en
Veranderingen van het bloed- en lymfestelsel:
soms: verlaagd aantal rode bloedcellen, verlaagd aantal witte bloedcellen, verlaagd aantal bloedplaatjes.
Immuunsysteemaandoeningen:
zeer zelden: toename van antinucleaire antilichamen met of zonder systemische ontsteking.
Psychische stoornissen:
soms: impotentie, verminderd libido, depersonalisatie, euforie, verhoogde droomactiviteit, apathie, verdoving
zelden: hallucinaties, depressie, verwardheid, angst, geheugenverlies, slapeloosheid
Zenuwstelselaandoeningen:
zeer vaak: duizeligheid, meestal van voorbijgaande aard, duizeligheid
zelden: paresthesie, ataxie, hypesthesie, hyperhidrose, syncope, tremor, onwillekeurige samentrekkingen, blozen, slaperigheid, hoofdpijn, perifere neuropathie, toevallen, dyskinesie, parese, spraakstoornissen
Oogaandoeningen:
zeer vaak: visuele stoornis, zoals diplopie en wazig zien
soms: oogirritatie, fotofobie, nystagmus
zeer zelden: hoornvliesafzettingen
Oor- en labyrintaandoeningen:
zelden: tinnitus, duizeligheid
Hartaandoeningen:
vaak: pro-aritmie (waarschijnlijker bij patiënten met structurele hartziekte).
Niet bekend: dosisgerelateerde verhogingen van PR- en QRS-intervallen kunnen optreden (zie rubriek 4.4); aangepaste stimulatiedrempel (zie rubriek 4.4).
Soms: hypertensie. Patiënten met atriale flutter kunnen 1: 1 AV-geleiding ontwikkelen met een verhoogde hartslag.
Frequentie niet bekend: tweede- en derdegraads atrioventriculair blok, hartstilstand, bradycardie, hartfalen/congestief hartfalen, pijn op de borst, hypotensie, myocardinfarct, hartkloppingen, sinusarrest en tachycardie (AT of VT). Het blootleggen van een reeds bestaand Brugada-syndroom.
Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen:
vaak: dyspneu
soms: bronchospasme
zelden: longontsteking
niet bekend: longfibrose, interstitiële longziekte
Maagdarmstelselaandoeningen:
soms: misselijkheid, braken, constipatie, buikpijn, verminderde eetlust, diarree, dyspepsie, flatulentie, droge mond, smaakstoornis
Lever- en galaandoeningen:
zelden: verhoogde leverenzymen met of zonder geelzucht
niet bekend: leverfunctiestoornis
Huid- en onderhuidaandoeningen:
soms: pruritus, exfoliatieve dermatitis, allergische dermatitis, waaronder uitslag, alopecia
zelden: ernstige urticaria
zeer zelden: fotosensitiviteitsreacties
Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen
Soms: artralgie, myalgie
Nier- en urinewegaandoeningen
Soms: polyurie, urineretentie
Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen:
vaak: asthenie, vermoeidheid, koorts, oedeem, malaise
soms: gezwollen lippen, tong en mond
Hoewel er geen oorzakelijk verband is vastgesteld, is het raadzaam om de toediening van ALMARYTM te staken bij patiënten met onverklaarbare geelzucht of tekenen van leverdisfunctie of bloeddyscrasieën om flecaïnide als mogelijke oorzaak te elimineren.
04.9 Overdosering -
Overdosering met flecaïnide is een "mogelijk levensbedreigend medisch noodgeval." Verhoogde gevoeligheid voor het geneesmiddel en plasmaconcentraties boven therapeutische niveaus kunnen ook het gevolg zijn van geneesmiddelinteracties (zie rubriek 4.5).
Dieronderzoek suggereert dat de volgende gebeurtenissen kunnen optreden na overdosering: verlenging van het PR-interval, toename van de QRS-duur, Q-T-interval en T-golfamplitude; vermindering van het ritme en de contractiliteit van het myocardium; geleidingsstoornissen; hypotensie; en overlijden door respiratoire insufficiëntie of asystolie.
Er is geen specifiek tegengif bekend. Er zijn geen methoden bekend om flecaïnide snel uit het lichaam te verwijderen, noch dialyse noch hemoperfusie zijn effectief.
De behandeling moet ondersteunend zijn en kan verwijdering van niet-geabsorbeerd geneesmiddel uit het maagdarmkanaal omvatten. Aanvullende maatregelen kunnen bestaan uit inotrope middelen of hartstimulantia zoals dopamine, dobutamine of isoproterenol, evenals mechanische ventilatie en circulatiehulp (bijv. ballondilatatie) Bij blokkade moet tijdelijke plaatsing van een transveneuze pacemaker worden overwogen. Vanwege de lange plasmahalfwaardetijd van flecaïnide van ongeveer 20 uur, moeten deze ondersteunende maatregelen mogelijk gedurende lange tijd worden voortgezet. Geforceerde diurese met verzuring van de urine bevordert theoretisch de uitscheiding van flecaïnide via de urine.
05.0 FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN -
05.1 "Farmacodynamische eigenschappen -
Elektrofysiologische eigenschappen
De resultaten van meerdere onderzoeken kwalificeren flecaïnide-acetaat als een krachtig Vaughan-Williams klasse 1C anti-aritmicum (plaatselijke verdoving).
Het onderdrukt, in een dosisgerelateerde mate, de geleiding in het myocardiale weefsel aanzienlijk door de depolarisatie van de hartcel te vertragen (fase 0); Het is aangetoond dat het voornamelijk werkt op het His-Purkinje-geleidingssysteem (H-V-geleiding) en, in mindere mate, op de atrioventriculaire en interatriale knoopgeleiding.
Alleen in het ventrikel werd een significant effect op de refractaire periode waargenomen. De hersteltijd van de sinusknoop (gecorrigeerd voor de hartslag van zowel de spontane als de gestimuleerde cyclus) kan in sommige gevallen aanzienlijk toenemen, vooral bij patiënten met sinusknoopziekte (zie "Waarschuwingen").
Hemodynamische eigenschappen
Flecaïnideacetaat verandert over het algemeen de hartslag niet, hoewel het zelden in verband kan worden gebracht met het optreden van bradycardie of tachycardie.
Er werd echter een licht negatief inotroop effect waargenomen, met een afname van de ejectiefractie na een eenmalige dosis van 200 mg. De toename of afname van de ejectiefractie werd waargenomen tijdens chronische toediening van therapeutische doses.
05.2 "Farmacokinetische eigenschappen -
Na orale toediening is de biologische beschikbaarheid bijna volledig (meer dan 90% van de dosis) en onafhankelijk van voedsel. Flecaïnide ondergaat geen significante presystemische biotransformatie in de lever en veroorzaakt in de meeste gevallen dosisproportionele bloedpieken na ongeveer 3 uur (bereik 1-6 uur). Gevestigde bloedspiegels worden 3-5 dagen na het begin van de therapie bereikt: er is geen bewijs van accumulatie na langdurige behandeling Therapeutische plasmaconcentraties van het geneesmiddel liggen tussen 0,2-1,0 mcg/ml.
Bij gezonde proefpersonen is de eliminatiehalfwaardetijd na eenmalige en herhaalde orale toediening ongeveer 14 uur Bij aritmische patiënten is de plasma-eliminatiehalfwaardetijd bij herhaalde orale toediening ongeveer 20 uur (bereik 12-27 uur). De uitscheiding is hoofdzakelijk urinair, voor ongeveer 30% van de dosis als onveranderd flecaïnide en voor de rest als metabolieten: slechts 5% wordt uitgescheiden in de feces.
In het geval van urine met een pH ≥ 8, zoals bijvoorbeeld in gevallen met renale tubulaire acidose of bij patiënten die een strikt vegetarisch dieet volgen, is de eliminatie van flecaïnide erg traag.
De eliminatie van flecaïnide is afhankelijk van de nierfunctie Een toename van nierdisfunctie gaat gepaard met een afname van de hoeveelheid onveranderd geneesmiddel dat wordt uitgescheiden en een toename van de plasmahalfwaardetijd. In het geval van gelijktijdig verhoogd metabolisme van flecaïnide, is de relatie tussen renale klaring en eliminatie van het geneesmiddel uit plasma niet lineair.
Bij patiënten met hartfalen van NYHA klasse III is de eliminatie van het geneesmiddel uit het plasma matig vertraagd (gemiddelde halfwaardetijd van 19 uur vergeleken met 14 uur bij patiënten zonder hartfalen); de uitscheiding van onveranderd geneesmiddel in de urine wordt ook gewijzigd. manier.
Plasmaspiegels stijgen slechts licht met toenemende leeftijd tussen 20 en 80 jaar. De eliminatie van flecaïnide uit het plasma kan bij ouderen vertraagd zijn, zij het niet significant, in vergelijking met jonge patiënten. Patiënten tot 80 jaar werden inderdaad behandeld met de gebruikelijke doses flecaïnide zonder toename van bijwerkingen.
Flecaïnide is voor ongeveer 40% gebonden aan plasma-eiwitten, ongeacht de plasmaspiegels wanneer deze tussen 0,015 - 3,4 mcg/ml liggen. Om deze reden is er geen interactie tussen flecaïnide en andere geneesmiddelen op het niveau van eiwitbinding.
Tijdens hemodialyse wordt slechts 1% van het toegediende flecaïnide verwijderd.
05.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek -
Acute giftigheid : bij muizen, ratten, honden, verschillende enkelvoudige doses van het geneesmiddel tot 500 mg/kg, oraal, intraveneus en intraperitoneaal toegediend, veroorzaakte ataxie, dyspneu en convulsies. Bij alle soorten trad de dood op door ademhalingsdepressie. De overlevende dieren herstelden snel zonder waarneembaar resteffect.
Subacute toxiciteit : door herhaalde orale toediening bij de rat in doses van 160 mg/kg/dag en bij de hond met 40 mg/kg/dag gedurende drie maanden werden respectievelijk bescheiden veranderingen in lichaamsgewicht en in sommige organen en gemakkelijk omkeerbare elektrocardiografische veranderingen waargenomen.
Chronische toxiciteit : orale doses tot 60 mg/kg/dag bij muizen en honden gedurende 18 maanden en bij ratten gedurende 24 maanden hadden geen toxische effecten op het hart. De voorspelde elektrocardiografische veranderingen bleken omkeerbaar. De overlevingsindices bleven ongewijzigd en er werden geen andere belangrijke tekenen van toxiciteit gedetecteerd in de onderzochte parameters (hematologisch, histologisch, enz.).
In de verschillende experimentele tests bleek flecaïnide geen kankerverwekkende en mutagene effecten te hebben, noch had het op enigerlei wijze invloed op de vruchtbaarheid of reproductieve functionaliteit van de behandelde dieren.
Bij ratten en apen werd geen teratogeen effect waargenomen bij doses tot respectievelijk 50 en 80 mg/kg/dag. Bij ratten werd een vertraging in de sternale en vertebrale ossificatie waargenomen bij hogere doses.
Bij een konijnensoort (Nieuw-Zeeland) heeft flecaïnide in een dosis van 30 en 35 mg/kg/dag een teratogeen effect aangetoond (stokbenen, afwijkingen van het borstbeen en de wervels, afwijkingen van het ventriculaire septum van het hart) en een embryotoxische werking. (verhoogde reabsorptie). Er werd echter geen vergelijkbaar effect waargenomen wanneer flecaïnide werd toegediend tot doses van 30 mg/kg/dag bij een andere (Nederlandse) konijnensoort.
06.0 FARMACEUTISCHE INFORMATIE -
06.1 Hulpstoffen -
Elke pil bevat :
Gegelatineerd maïszetmeel 88,4 mg
Microkristallijne cellulose 60 mg
Gehydrogeneerde plantaardige olie 4 mg
Magnesiumstearaat 1,6 mg
Cross-caramellose-natrium 10 mg
06.2 Incompatibiliteit "-
Er zijn geen farmaceutische onverenigbaarheden bekend voor flecaïnideacetaat.
06.3 Geldigheidsduur "-
Vijf jaar vanaf de datum van voorbereiding.
06.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren -
Geen.
06.5 Aard van de primaire verpakking en inhoud van de verpakking -
Gelithografeerde kartonnen doos met elk 20 en 60 tabletten, in blisterverpakkingen van PVC en aluminium.
06.6 Instructies voor gebruik en verwerking -
Geen specifieke gebruiksaanwijzing.
07.0 HOUDER VAN DE "VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN" -
Meda Pharma S.p.A. - Viale Brenta 18 - 20139 Milaan
08.0 NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN -
- Almarytm 20 tabletten: AIC-nr. 025728015
- Almarytm 60 tabletten: AIC-nr. 025728066
09.0 DATUM VAN EERSTE VERGUNNING OF VERLENGING VAN DE VERGUNNING -
Almarytm 20 tabletten:
AIC: 1986
Verlenging: juni 2005
10.0 DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST -
juni 2012
