Carotisstenose

Algemeenheid

Carotisstenose is een ziekte die het halsslagaderstelsel aantast.

De term stenose duidt in dit geval op een verlaging van het vasculaire kaliber, waardoor de bloedstroom stroomafwaarts van de vernauwing afneemt; het volgt een toestand van lijden van de organen die het bereikt, als gevolg van een gebrek aan zuurstof en voedingsstoffen die door het bloed worden getransporteerd.

Aangezien de halsslagader de hersengebieden, het gezicht en de ogen irriteert, veroorzaakt een halsslagaderstenose het lijden van deze anatomische gebieden en daarbuiten; in feite wordt ook de functionaliteit van de ledematen die worden geïnnerveerd door de aangetaste delen van de hersenen aangetast.

De belangrijkste oorzaak van carotisstenose is atherosclerose, een bepaalde vorm van arteriosclerose die de grote bloedvaten aantast.

Wat is carotisstenose Pathologische anatomie?

Strictuur (van het Grieks στενόω‰, smal) van de halsslagader is de vernauwing van het lumen van de halsslagader. Alvorens verder te gaan met de gedetailleerde beschrijving van de pathologie, is het nuttig om kort de "anatomie van het halsslagadersysteem te herinneren. Dit laatste" bestaat uit:

• Twee gemeenschappelijke halsslagaders, rechts en links.
• Twee takken voor een enkele gemeenschappelijke halsslagader: de interne en externe halsslagader.
• Collaterale takken, die voortkomen uit de interne en externe halsslagaders.

Het halsslagadersysteem voorziet, door zijn verschillende vertakkingen, de hersengebieden en de delen van het hoofd die overeenkomen met het gezicht en de ogen. De gedeeltelijke of totale occlusie van de halsslagader resulteert in een ischemisch fenomeen dat de geperfuseerde weefsels aantast, omdat de stroomsnelheid van het bloed dat door het hart wordt gepompt, wordt aangetast. Het resultaat van een halsslagaderocclusie is duidelijk dramatisch. , zoals de niet-geoxygeneerde weefsels necrose (celdood) ondergaan.De necrose van de weefsels kan worden gevolgd door een herseninfarct en, wanneer de halsslagaderstenose ernstig is, de dood van de zieke persoon.
Uit de studies van pathologische anatomie (d.w.z. over hoe een weefsel of orgaan dat door een ziekte is aangetast eruitziet), uitgevoerd op de carotis aangetast door stenose, kwamen de volgende kenmerken naar voren:

• Occlusies komen vaker voor in de linker halsslagader, die direct uit de aortaboog voortkomt, in de thorax. De reden is als volgt: Atherosclerose treft bij voorkeur de grote bloedvaten en, in het geval van de linker halsslagader, de directe verbinding met een grotere vat maakt het vatbaar voor risico's van stenose, van atheromateuze oorsprong, hoger dan de rechter halsslagader; de laatste komt in feite voort uit de anonieme slagader, die op zijn beurt voortkomt uit de aortaboog.
• Hersenletsels, als gevolg van ischemie, zijn min of meer gemarkeerd volgens de mate van vernauwing van de halsslagaders. Er is een directe evenredigheid: een grotere occlusie van het vat betekent dus meer ernstige schade en een progressieve verergering van de symptomen.
• Occlusies treden meestal op ter hoogte van de vertakkingen en aan de oorsprong van de zijtakken van de halsslagaders.

Carotisstenose is een typisch mannelijke pathologie, aangezien atherosclerose, de belangrijkste oorzaak van stenose, mannen meer treft dan vrouwen. Bovendien is het een pathologie die niemand spaart, aangezien atherosclerose een aandoening is die vroeg of laat elk individu treft.

Oorzaken van carotisstenose. Pathofysiologie

De belangrijkste oorzaak van carotisstenose is atherosclerose, een bijzondere vorm van arteriosclerose, die bij voorkeur grote arteriële vaten aantast.Atherosclerose wordt gekenmerkt door het verschijnen van een medium tuniek van het arteriële vat, van een verhoogde plaque met precieze contouren. Deze focus wordt atheroma genoemd. Het atheroma heeft een fibrolipidenconsistentie: de vezelcomponent is te wijten aan een proliferatie van het fibreuze bindweefsel ("littekenweefsel"); de lipidecomponent daarentegen komt uit het bloedplasma en bestaat uit cholesterolkristallen, triglyceriden en vet zuren.
Het ontstaan ​​van een atheroma wordt veroorzaakt door verschillende factoren, die allemaal even belangrijk zijn.De bekendste zijn:

• Hypertensie
• zwaarlijvigheid
• Rook
• Hypercholesterolemie
• sedentair leven
• suikerziekte
• Veroudering

Het atheroma, dat zich ontwikkelt ter hoogte van de intieme tunica van het vat, ontstaat als gevolg van een onbalans tussen de vaatwand en het bloed dat in het lumen van de slagader circuleert. Met andere woorden, de factoren die atherosclerose induceren, zorgen ervoor dat de bloedstroom in het vat zodanig wordt gewijzigd dat er een laesie ontstaat in de vaatwand, dat wil zeggen in het endotheel. De laesie creëert een ontstekingssituatie en trekt bloedplasmacellen aan, zoals rode bloedcellen en witte bloedcellen, waarvan de interventie de eerste kleine plaque genereert. Hypertensie zorgt bijvoorbeeld voor een wervelende stroom in de slagaders. Dit verklaart waarom atheromen zich electief ontwikkelen waar er vertakkingen van de halsslagader zijn: hier zijn de spanningen waaraan het vat wordt blootgesteld hoger. Een ander voorbeeld van instabiliteit in de relatie tussen de binnenwand van de halsslagader en het bloed betreft veroudering, een gebeurtenis die elk individu treft: het vermindert de elasticiteit en contractiliteit van de slagaders, waardoor hun bloedstroom wordt gewijzigd.
Het beeld is bovendien verrijkt met de vorming, ter hoogte van het atheroma, van een trombus. De trombus is een vaste massa bloedcellen. Het gevolg is natuurlijk, want waar een laesie ontstaat, is er ook de terugroepactie van bloedplaatjes, of trombocyten, en factoren die te maken hebben met het stollingsproces. Deze actoren dragen bij aan het vergroten van de verdikking van het atheroma. Op dit punt vernauwt het lumen van het arteriële vat van de halsslagader verder.
Wat de situatie nog erger maakt, is de mogelijkheid dat de trombus uiteenvalt in kleinere deeltjes, die verloren gaan in de bloedbaan. Deze vrije deeltjes, emboli genaamd, kunnen de hersenen bereiken en de processen van cerebrale ischemie en beroerte versnellen.

Andere oorzaken van carotisstenose zijn:

• aneurysma's
• Fibromusculaire dysplasieën
• Arteritis
• knikken
• Oprollen

Symptomen en tekenen

Een klinisch teken van een carotisstenose is de afwezigheid van pulsaties in het aangetaste vat. De verificatie wordt uitgevoerd door palpatie en heeft een zekere mate van onzekerheid. In feite kan pulsatie ook aanwezig zijn in combinatie met een vernauwing van de halsslagader.
Het belangrijkste teken dat een carotisstenose kenmerkt, is de zogenaamde tijdelijke ischemische aanval, ook gekend als TIA. Het wordt gedefinieerd als van voorbijgaande aard, omdat het een duurlimiet heeft: niet meer dan 24 uur. De ischemische aanval vindt plaats op cerebraal, gezichts- en oculair niveau, dat wil zeggen de gebieden die niet voldoende worden bevoorraad door de verstopte halsslagader. De klinische symptomen, als gevolg van TIA, worden gemanifesteerd door:

• Verlies van controle over de ledematen: hemiplegie van de zijde tegenover die van de afgesloten halsslagader. Dit wordt verklaard omdat - bijvoorbeeld - de rechter hersenhelft, geleverd door de rechter halsslagader, de ledematen van de linkerkant van het lichaam aanstuurt.
• Moeite met spreken: taal wordt soms onbegrijpelijk.
• Problemen met het gezichtsvermogen: dubbel of wazig zien. Mogelijke blindheid, die zich aanvankelijk presenteert met een zwarte of grijze sluier die voor het oog valt.In dit geval bevindt het aangedane oog zich aan dezelfde kant als de afgesloten halsslagader.
• Gebrek aan coördinatie bij het lopen.
• Parese van het gezicht.

Als de stenose ischemische schade van een grotere entiteit met zich meebrengt, die tot 3 dagen aanhoudt, wordt dit genoemd RIND, dat is omkeerbare ischemische neurologische stoornissen. Symptomen zijn vergelijkbaar met die van TIA.
Ten slotte, als de "occlusie van de halsslagader ernstig en bijna of helemaal compleet is, is het resulterende symptoom"ischemische beroerte, of beroerte. De gevolgen zijn duidelijk en niet langer van voorbijgaande aard: het individu dat erdoor wordt beïnvloed, verliest volledig de gevoeligheid, het bewegingsvermogen en de verschillende functies die worden gecontroleerd door de gebieden die niet langer door de bloedstroom worden geoxygeneerd.In de meeste gevallen leidt deze situatie tot dood.

Diagnose

Een eerste diagnose van halsslagaderstenose kan gebaseerd zijn op het volgen, door eenvoudige palpatie, van de pulsaties van de halsslagader. De afwezigheid van pulsatie ter hoogte van een van de twee halsslagaders zou kunnen betekenen dat er sprake is van een occlusie.

Een belangrijke test is het zogenaamde carotisteken, nuttig om niet alleen de aanwezigheid van stenose te bepalen, maar ook welke van de twee carotiskanalen is afgesloten. Het bestaat uit het afwisselend samendrukken van een van de twee halsslagaders, waardoor de bloedstroom die door het halsslagader stroomt wordt onderbroken. Als de gecomprimeerde halsslagader de gezonde is, vertoont de patiënt na 10 tot 30 seconden tekenen van malaise, bleekheid en bewustzijnsverlies. Als de gecomprimeerde halsslagader al verstopt is, vertoont de patiënt geen symptomen, omdat de tegenovergestelde manier, patent, de lagere instroom, als gevolg van de stenose, naar de hersengebieden compenseert.

Instrumentele diagnostische tests bestaan ​​uit:

• Doppler-echografie
• Digitale angiografie
• Angioscanner
• Angio

Doppler-echografie. Dit is een niet-invasief onderzoek, nuttig voor de arts om de positie van de atheromateuze plaque en de mate van stenose te bepalen, d.w.z. hoeveel het lumen is vernauwd. In feite is het een methode die het mogelijk maakt om door middel van een "echografie de morfologie van de vaatwanden te observeren en eventuele anomalieën te identificeren; met behulp van een Doppler is het echter mogelijk om met een" ultrasone analyse de hemodynamische situatie te evalueren, dat is de bloedstroomsnelheid, in het "carotisgebied dat door de plaque wordt aangetast. Dit laatste gegeven, dat is hoe ver het bloed bij het occlusiepunt reist, onthult de mate van stenose van de atheromateuze plaque.
Digitale angiografie. Het is het meest nauwkeurige onderzoek en is nuttig om de mate van stenose vast te stellen.Het bestaat uit het injecteren van een jodiumhoudend contrastmiddel in de arteriële circulatie door middel van een katheter. De katheter wordt in het te onderzoeken gebied geleid, waarbij de baan van de katheter wordt gevolgd door middel van radiografische instrumentatie, die de inwendige structuur van de halsslagader laat zien.
Computertomografische angiografie of CT-angiografie. Het is gebaseerd op de scan van het halsslagadergebied. De beelden, verkregen door radiografische instrumentatie, tonen de driedimensionale structuur van de halsslagaders. Het vereist de injectie van een gejodeerd contrastmiddel.
Magnetische resonantie-angiografie of angiografie. Bij het onderzoek wordt gebruik gemaakt van een paramagnetisch contrastmiddel dat in de patiënt wordt geïnjecteerd, zodat de locatie en de omvang van de veranderingen in het lumen van het halsvat kunnen worden beoordeeld.

Therapie

Farmacologische therapie is nuttig om de symptomen van de patiënt te verbeteren of verergering ervan te voorkomen, maar het "repareert" geen laesie, zoals atheroma, aanwezig op de slagaders. Het omvat de toediening van:

• Geneesmiddelen die het bloed verdunnen. Ze worden gebruikt om de vorming of verergering van trombi in de door atheromen aangetaste gebieden te voorkomen. Verergering van een trombus kan, zoals eerder vermeld, ontaarden in een embolie. Om het bloed te verdunnen, kan de patiënt worden gegeven:
• De bloedplaatjesaggregatieremmers. Ze verminderen de aggregatie van bloedplaatjes en de vorming van klonten.Een van de meest gebruikte is aspirine.
• Anticoagulantia. Ze werken op stollingsfactoren. Ze moeten met voorzichtigheid worden gebruikt, vóór een operatie of als de patiënt lijdt aan andere ziekten waarvoor behandeling met anticoagulantia nodig is.Een van de meest gebruikte is coumadin.
• Geneesmiddelen die de evolutie van atheromateuze plaque beperken
• De lipidenverlagende middelen. Ze verlagen het niveau van cholesterol en triglyceriden in het bloed, dat zijn de lipiden die werken bij de vorming van plaque.
• De antidiabetica. Ze zijn geïndiceerd voor diabetici. Diabetes is een aandoening die vatbaar is voor carotisstenose.
• Antihypertensiva. Ze dienen om de bloeddruk te normaliseren. De wervelende bloedstroom, gegenereerd door hypertensie, bevordert de laesie van de intima van de bloedvaten en de daaruit voortvloeiende vorming van atheromateuze plaques.

Chirurgie, aan de andere kant, is de enige therapeutische benadering die nuttig is voor het herstellen van de normale bloedstroom in de verstopte halsslagader.
Er zijn twee soorten interventies mogelijk:

• Endo-arterectomie. Met deze operatie worden de atheromateuze plaque en eventuele klonten en resten, respectievelijk gekoppeld aan trombi en embolie, geëlimineerd.

  

  Deze techniek omvat het verwijderen van de intieme tuniek en een deel van de middelste, waarin het atheroma aanwezig is. Het wordt beoefend onder lokale anesthesie, daarom blijft de patiënt bij bewustzijn, door directe incisie langs het voorste deel van de nek. vereist de chirurg om eerst de bloedstroom door de halsslagader af te snijden. Op dat moment kan de arts de halsslagader insnijden, openen en de plaque verwijderen. Het incisiegebied wordt duidelijk geïdentificeerd dankzij de diagnostische instrumenten.Na verwijdering van de plaque wordt het verwijderde vaatweefsel vervangen door kunstmatig weefsel of van veneuze oorsprong.Op dit punt wordt de halsslagader gesloten.
• Carotis-angioplastiek en stenting. De operatie dient om de atheromateuze plaque te "afstoten", waardoor de normale grootte van het carotisvatlumen wordt hersteld. Het wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie. De vaatchirurg werkt met twee katheters: de ene is uitgerust met een metalen gaas (stent) en de andere met Door ze in de arteriële circulatie te brengen en het door het atheroma aangetaste gebied te bereiken, zorgt de arts ervoor dat door middel van de ballon de normale diameter van de verstopte halsslagader wordt hersteld en door middel van het metaal mesh, de vergroting blijft behouden en wordt pas opgeblazen als de katheter in het plaquegebied is gebracht. Het wordt later verwijderd.

Chirurgie is noodzakelijk wanneer occlusie van de halsslagader meer dan 70% van het lumen van het bloedvat beïnvloedt. Hetzelfde geldt in gevallen waarin, ondanks dat de krimp procentueel lager is, de symptomatologie de mogelijkheid voorziet van kritieke situaties, zoals TIA, RIND of beroerte. Bij afwezigheid van deze ernstige symptomatische aandoeningen en bij percentages stenose lager dan 70%, heeft de ingreep geen prioriteit vanwege de extreme delicaatheid van de chirurgische ingrepen aan de halsslagader. Wanneer de patiënt een vergevorderd stadium van carotisstenose heeft, zijn de risico's verbonden aan de ingreep niet groter dan die welke een beroerte kunnen veroorzaken.Daarom wordt de plaque geëlimineerd.