Bewerkt door Dr. Lorenzo Boscariol
" Deel drie
Het granulatieweefsel
Het granulatieweefsel, dat afkomstig is van de wondranden en bestaat uit fibroblasten, myofibroblasten, ontstekingscellen, ECM en vooral nieuw gevormde vaselinen, wordt dus gedefinieerd door het korrelige uiterlijk dat aan het oppervlak wordt gegeven, precies door de rijke textuur van nieuw gevormde vasculaire tekenen dat de rijke vasculaire component en de hoge concentraties vasoactieve mediatoren de vorming in het granulatieweefsel van een rijk inflammatoir exsudaat veroorzaken, waardoor het sterk oedemateus wordt.Bij de vorming van het granulatieweefsel, en meer in het algemeen in het wondherstelproces, cruciale fase wordt gevormd door "angiogenese. Met angiogenese bedoelen we dat proces waarbij reeds bestaande vaten nieuw gevormde vazen produceren door te ontluiken. Angiogenese is een fundamenteel proces, niet alleen bij wondherstel, maar ook bij chronische ontsteking, weefselrespons op hypoxie en tumorgroei, en het betrokken mechanisme is altijd fundamenteel hetzelfde. Schematisch verloopt angiogenese door de volgende fasen: 1) productie van een lokale angiogene stimulus; 2) proteolytische vertering van het basale membraan van aangrenzende bloedvaten om de ontluikende en migratie van endotheelcellen naar het celinterstitium mogelijk te maken; 3) proliferatie van endotheelcellen langs het nieuwe migratiepad met vorming van vaste endotheliale tokens; 4) remming van proliferatie en inductie van differentiatie van vaste celtokens in capillaire buizen, 5) rekrutering en differentiatie van peri-endotheelcellen.
Hoewel verschillende groeifactoren een min of meer relevante angiogenetische werking kunnen uitoefenen, lijdt het geen twijfel dat de belangrijkste factor, althans in het volwassen leven, de vasculaire endotheelgroeifactor (VEGF) is. VEGF wordt geproduceerd door vrijwel alle cellen in hypoxische omstandigheden, en in feite weten we dat de angiogene respons een van de eerste lokale reacties op zuurstofgebrek is. Het gen is echter vegetarisch het reageert niet direct op hypoxie, maar de transcriptie ervan wordt gestimuleerd door een extra factor die hypoxie-geïnduceerde factor-1 (HIF-1) wordt genoemd. Dit roept een interessante paradox op: wonden zijn niet typisch hypoxisch, dus hoe kan HIF-1, en bijgevolg VEGF, onder deze omstandigheden worden geïnduceerd? Waarschijnlijk ligt de oplossing voor het probleem nog steeds in de inflammatoire component van regeneratie, aangezien enerzijds de transcriptie van HIF-1 ook gestimuleerd kan worden door IL-1 en TNF-a, en anderzijds de expressie van VEGF kan worden gestimuleerd. direct geïnduceerd door radicale soorten (zuurstof geactiveerde soorten) geproduceerd door ontstekingscellen.
aangezien angiogenese noodzakelijkerwijs een gecoördineerd proces moet zijn, worden ook factoren met een remmende activiteit op de beweeglijkheid en proliferatie en met een differentiërende werking uitgescheiden, waaronder met name angiopoëtines en "endostatine, een C-terminaal fragment van collageen 18. L" angiogenese is een proces dat een driedimensionaal vasculair netwerk reconstrueert en daarom ook wordt gecontroleerd door de interactie tussen endotheelcellen en ECM. Met name integrines (vooral avb3) spelen een belangrijke rol bij het bepalen van de polariteit van groei en stabilisatie van de nieuw gevormde vazen.
Vanaf de tweede week wordt het granulatieweefsel geleidelijk weer opgenomen, het vaatnetwerk verdwijnt en de afzetting van collageenweefsel neemt toe. Tijdens de overgang van granulatieweefsel naar fibreus litteken is er een diepgaande weefselremodellering die wordt bepaald door de gecontroleerde verwijdering van sommige weefsels (bijvoorbeeld vasculair endotheel of collageen type III) en de afzetting van andere weefsels zoals collageen type I. Dit proces wordt gespeeld door MMP's en verschillende cytokinen, waaronder TGF-b, dat niet alleen de synthese van collageen stimuleert, maar ook van proteaseremmers.
De littekenfase
Het herstel van wonden bij de volwassene en in de foetale weefsels vertoont een opmerkelijk verschil: bij de volwassene is het proces in wezen herstellend, wat onvermijdelijk gepaard gaat met de vorming van een fibreus litteken, terwijl bij de foetus het proces regeneratief is, dat wil zeggen, niet gepaard gaat met een fibreus litteken of samentrekking van de wond. De onderscheidende factor lijkt de aanwezigheid van de ontstekingsreactie bij wondherstel bij de volwassene en de afwezigheid bij de foetus te zijn. In feite kan experimenteel worden aangetoond dat de inductie van een lokale ontstekingsreactie tijdens wondherstel bij de foetus de vorming van fibreus litteken, en vice versa, de toepassing van neutraliserende antilichamen tegen bepaalde groeifactoren zoals TGF-b en PDGF tijdens herstel bij volwassenen vermindert littekenvorming. Deze observaties hebben duidelijke implicaties voor wondbehandeling.
In de fase van vervanging van het granulatieweefsel prolifereren de fibroblasten waarvan de migratie is vergemakkelijkt door de exsudatie van plasma-eiwitten door de wand van de nieuw gevormde vaten, en zetten ze steeds grotere hoeveelheden collageen af.Binnen een of twee weken is het granulatieweefsel omgezet in een litteken bestaande uit fibroblasten, collageenvezels (vooral type I), schaarse elastische vezels. Uiteindelijk is de regressie van de bloedvaten bijna volledig met de transformatie van het roze en delicate granulatieweefsel in een bleek fibreus litteken.
De vorming van min of meer uitgebreide fibreuze littekens is een onvermijdelijk gevolg van weefselbeschadiging. Vezelachtig littekenweefsel vertoont altijd een meer ongeordende organisatie dan het oorspronkelijke weefsel, en dit kan leiden tot aanzienlijke esthetische of functionele schade, en in het geval van diepe laesies kan het de viscerale functie ernstig veranderen (longfibrose, levercirrose, darmobstructie). In sommige gevallen kan het herstelproces zulke uitbundige aspecten aannemen dat het hypertrofische en keloïde littekens veroorzaakt.In het algemeen spreken we van keloïden wanneer het uitbundige littekenproces de kenmerken heeft van onomkeerbaarheid en zich uitstrekt tot buiten de marges van de laesie. Keloïden komen vaker voor bij Aziatische en Afrikaanse populaties, terwijl hypertrofische littekens geen bepaalde etnische of geografische verspreiding lijken te hebben. Histologisch wordt een rijk cellulair infiltraat waargenomen in keloïden en vooral een "overmatige accumulatie van ECM, voornamelijk samengesteld uit type III collageen en hyaluronzuur. In feite synthetiseren fibroblasten geïsoleerd uit keloïden hyaluronzuur veel actiever dan fibroblasten geïsoleerd uit normale littekens. ze hebben een "veranderde respons op TGF-b. De pathogenese van keloïden is onbekend, maar het is waarschijnlijk dat er aan de basis een "veranderde immuunfunctie is die, tijdens het herstel van de initiële laesie, een abnormale cytokine-micro-omgeving genereert. Bijvoorbeeld de infiltratie van CD4 + -lymfocyten en geactiveerde dendritische cellen is gedocumenteerd in de papillaire dermis van hypertrofische littekens.
In sommige gevallen vertonen de wonden geen neiging tot spontane genezing. Deze langzame of afwezige genezen laesies geven aanleiding tot echte ulceraties. Chroniciteit is te wijten aan de wijziging van het normale herstelproces. Dit kan te wijten zijn aan de slechte initiële ontstekingsreactie die leidt tot een verminderde productie van granulatieweefsel en een verminderde migratie van epitheelcellen om de wond te bedekken. Of een aanhoudende bacteriële contaminatie kan een aanhoudende acute ontstekingsstimulus in stand houden, om de fysiologische vestiging van de chronische ontstekingsfase en de daaropvolgende fase van vervanging van het granulatieweefsel door bindweefsel te voorkomen. Histologisch wordt een sterke afbraak van de ECM waargenomen bij zweren, vooral in de component van glycosaminoglycanen, in het bijzonder hyaluronzuur, en ook wordt de metalloproteïne-activiteit verhoogd en de lokale concentratie van TIMP's verlaagd. Een rijk infiltraat van neutrofielen en macrofagen is aanwezig in de huid rond de wond, terwijl de aanwezigheid van Langerhans-cellen wordt verminderd.
Factoren die van invloed zijn op genezing
Talrijke systemische en lokale factoren beïnvloeden de wondgenezing. De voedingsstatus (bijv. vitamine C-tekort waarvan bekend is dat het de collageensynthese vermindert); de aanwezigheid van metabolisme (bijv. diabetes mellitus waarvan bekend is dat het een vertraging in de genezing veroorzaakt); stoornissen in de bloedsomloop als gevolg van atherosclerose of veneuze stasis; dysendocriene aandoeningen (bijv. glucocorticoïde hormonen hebben een goed gedocumenteerd remmend effect op ontstekingen en collageensynthese) De plaats van de verwonding is ook een belangrijke factor die de genezing beïnvloedt: wonden in gebieden met veel bloedvaten genezen doorgaans sneller dan die in gebieden met weinig bloedvaten. eventuele vreemde lichamen verhinderen gewoonlijk normale genezing, maar de belangrijkste oorzaak van vertraging is beslist de infectie van de wond.
Referentie bibliografie
1. Meeuwen G De myofibroblast bij wondgenezing en fibrocontractieve ziekten. J Pathol 200: 500-503.
2. Semenza GL Regulatie van hypoxie-geïnduceerde angiogenese: een chaperonne begeleidt VEGF naar de dans. J Clin Invest 108: 39-40.
3. Stamenkovic I Hermodellering van extracellulaire matrix: de rol van matrixproteïnasen. J Pathol 200: 448-464.
4. Werner S, Grose R Regulatie van wondgenezing door groeifactoren en cytokines. Fysiol Opb. 83: 835-870.
5. Zanger A.J., Clark R.A.F. Coutaneus wondgenezing. N E J Med 41: 738-746.
6. Gallin JI, Snyderman R Ontsteking. Basisprincipes en klinische correlaten. Lippincott Williams & Wilkins uitgever.
7.Cotran RS, Kumar V, Collins T Robbins. De pathologische basis van ziekten. uitgeverij Piccin.
Meer artikelen over "Wondgenezing - littekenfase"
- Wondgenezing - Evolutie van het herstelproces
- Wond genezen
- Wondgenezing - Primaire Intentie Reparatie
