Pleuravocht

Definitie van pleuravocht

Het definieert zichzelf pleuravocht de vloeistof tussen de twee sereuze vellen die het borstvlies vormen, die dubbele laag bindweefsel die de functie heeft om de longen te ondersteunen en te bedekken. Een voldoende hoeveelheid pleuravocht is essentieel om de ademhaling te vergemakkelijken: deze vloeistof werkt als een smeermiddel en garandeert het schuiven van de twee sereuze platen.

Het pleuravocht mag niet meer bedragen dan 10-20 ml: het handhaven van een hoeveelheid die gelijk is aan de gerapporteerde hoeveelheid, voorkomt het inklappen van de long. Deze verwaarloosbare hoeveelheid pleuravocht wordt continu gefilterd en opnieuw geabsorbeerd tussen het vasculaire en extravasale compartiment: als de stroomrichting naar de buitenkant van de capillairen is gericht, dus naar het pleuravocht, spreken we van filtratie, terwijl wanneer de stroom vanuit de pleurale ruimte naar de haarvaten spreken we van resorptie.
Sommige pathologieën kunnen de ophoping van vocht in de pleuraholte bevorderen: in dergelijke situaties is de analyse van het pleuravocht essentieel om de uitlokkende oorzaak te identificeren. Het chemisch-fysisch, microbiologisch en morfologisch onderzoek van het pleuravocht is zeer nuttig voor het opsporen van een definitieve diagnose, waarbij de klinische verdenking die via de pretests werd geformuleerd, uitgesloten of bevestigd wordt.

Vorming en reabsorptie

De productie van pleuravocht, zoals dat van alle vloeistoffen tussen een vasculaire en een extravasculaire zijde, wordt sterk bepaald door de wet van Starling. Deze wet beschrijft de rol van hydrostatische druk en oncotische druk in de beweging van vloeistof (pleuravocht) door capillaire membranen.

1. De hydrostatische druk bevordert de filtratie, dus het ontsnappen van de vloeistof uit de haarvaten naar de pleuraholte; deze druk is afhankelijk van de versnelling van de zwaartekracht op het bloed opgelegd door het hart en de vasculaire doorgankelijkheid, dus hoe groter de arteriële druk en hoe groter de hydrostatische druk, en vice versa. Zoals weergegeven in de figuur, heerst de hydrostatische druk op het niveau van de bloeddruk arteriële uiteinden van de haarvaten.
2. De colloïdosmotische druk (of gewoon oncotische) van de plasma-eiwitten trekt de vloeistof naar de binnenkant van de haarvaten, waardoor de reabsorptie van het pleuravocht wordt bevorderd.Als de eiwitconcentratie van het bloed toeneemt, neemt de oncotische druk toe en de mate van reabsorptie; omgekeerd is in een eiwitarm bloed de oncotische druk laag en de reabsorptie minder → grotere hoeveelheden vocht accumuleren in de pleuraholte, zoals gebeurt bij ernstige leveraandoeningen met verminderde synthese van plasma-eiwitten in de lever.
   Het is belangrijk om te onderstrepen dat de oncotische druk van de plasma-eiwitten altijd hoger is dan die uitgeoefend door de eiwitten van het pleuravocht, aanwezig in veel lagere concentraties. Zoals weergegeven in de figuur, heerst de oncotische druk ter hoogte van het veneuze uiteinde van de haarvaten.

Onder fysiologische omstandigheden is de entiteit van de twee processen (hydrostatisch en oncotisch) in evenwicht → er is GEEN variatie van het pleuravocht

De pulmonale circulatie die de viscerale pleura irriteert, heeft een oncotische druk die identiek is aan die van de algemene circulatie, maar in de haarvaten is de hydrostatische druk aanzienlijk lager, geschat op ongeveer 20 cm H2O minder.

• In de viscerale pleura heeft de pleurale vloeistof de neiging om vanuit de pleuraholte naar de haarvaten te worden getrokken: om deze reden overheersen de krachten van het terugroepen van de vloeistof naar het intravasculaire compartiment.

De delicate verwevenheid tussen de reabsorptie- en filtratiekrachten, gecombineerd met de permeabiliteit van de capillaire wand, het totale oppervlak van de twee pleurale membranen en de filtratiecoëfficiënt, garandeert het evenwicht tussen productie en reabsorptie van de vloeistoffen in de pleuraholte.

Het doorbreken van het evenwicht van deze krachten kan alle mechanismen van regulering en controle in een neerwaartse spiraal brengen. Een toename van de hydrostatische druk, geassocieerd met een afname van de oncotische druk en de druk in de pleurale ruimte, kan ook leiden tot ernstige ziekten, zoals pleurale effusie.

De wet van Starling

De wet van Starling Q = K [(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap-π pl)]

Q → vloeistofstroom [ml / min]
K → filtratieconstante (proportionaliteitsconstante) [ml / min mmHg]
Pi → hydrostatische druk [mmHg]
π (pi) → oncotische druk [mmHg]
σ (sigma) → reflectiecoëfficiënt (nuttig voor het evalueren van het vermogen van de capillaire wand om de stroom van eiwitten ten opzichte van water te weerstaan)

[(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap - π pl) → netto filtratiedruk

Algemeenheden en typen

Een monster van pleuravocht wordt verzameld door aspiratie, via een speciale naald die rechtstreeks in de borstholte wordt ingebracht (thoracentese).
Qua elektrolyten lijkt de samenstelling van het pleuravocht sterk op die van plasma, maar bevat het - in tegenstelling tot het laatste - een lagere eiwitconcentratie (<1,5 g/dl).
Onder fysiologische omstandigheden ontstaat er een subatmosferische druk in de pleuraholte, dus negatief (overeenkomend met -5 cm H2O).Dit drukverschil is essentieel om de hechting tussen de twee sereuze membranen van de pleura te bevorderen: door dit te doen, zal de ineenstorting van de pleura wordt vermeden.
Normaal gesproken is het glucosegehalte in het pleuravocht vergelijkbaar met dat van het bloed. De glucoseconcentratie kan afnemen in aanwezigheid van reumatoïde artritis, SLE (systemische lupus erythematosus), empyeem, neoplasmata en tuberculeuze pleuritis.
De pH-waarden van het pleuravocht lijken ook erg op die van het bloed (pH ≈ 7). Als deze waarde significant daalt, is de diagnose tuberculose, hemothorax, reumatoïde artritis, neoplasmata, empyeem of slokdarmruptuur zeer waarschijnlijk. Anders krijgt het pleuravocht de kenmerken van een transsudaat.
Pleuravochtamylase is verhoogd in gevallen van neoplastische verspreiding, slokdarmruptuur en pleurale effusie geassocieerd met pancreatitis.

Het pleuravocht vertoont in 70% van de gevallen een citroengele kleur. Een chromatische variatie kan synoniem zijn met een aanhoudende pathologie:

• De aanwezigheid van bloed in het pleuravocht (roodachtige tinten in het vloeistofmonster) kan een symptoom zijn van longinfarct, tuberculose en longembolie. Deze klinische aandoening staat bekend als hemothorax.
• Een melkachtig pleuravocht daarentegen verwijst naar de aanwezigheid van kilo in de pleuraholte (chylothorax). Een vergelijkbare aandoening kan het gevolg zijn van kanker, trauma, operatie of een breuk van het thoracale kanaal. Pseudochylothorax (rijk aan lecithine-globulinen) lijkt vaker het gevolg te zijn van tuberculeuze ziekten en reumatoïde artritis.
• Het purulente aspect van het pleuravocht krijgt nog een pathologische betekenis: we spreken van longempyeem, uiting van tuberculose, subfrenische abcessen of bacteriële infecties in het algemeen. In dit geval is het pleuravocht rijk aan neutrofiele granulocyten.
• Wanneer het pleuravocht een groenachtige of oranje kleur aanneemt, is dit zeer waarschijnlijk de aanwezigheid van een hoge hoeveelheid cholesterol.

De analyse van het pleuravocht geeft een idee van de mogelijke pathologie die de patiënt treft: hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen exsudatief en transudatief pleuravocht.

Exsudatief pleuravocht

definities:

• Het exsudaat is een vloeistof met een variabele consistentie die zich vormt tijdens acute ontstekingsprocessen van verschillende soorten, die zich ophoopt in de weefselspleten of in de sereuze holtes (pleura, peritoneum, pericardium).
• het transsudaat wordt niet gevormd als gevolg van ontstekingsprocessen en is als zodanig verstoken van eiwitten en cellen; in plaats daarvan komt het voort uit de toename van de veneuze druk (dus capillair), bij afwezigheid van verhoogde vasculaire permeabiliteit.

EXUDATEN kunnen de uitdrukking zijn van zowel ontstekingsprocessen van het borstvlies als neoplasmata. Een pleuraal exsudaat heeft een hoog eiwitgehalte (> 3g/dl) en een dichtheid die over het algemeen groter is dan 1,016-1,018.

Een exsudatief pleuravocht is rijk aan lymfocyten, monocyten, neutrofielen en granulocyten; deze ontstekingscellen zijn de expressie van effusies die typisch zijn voor bacteriële infecties, soorten die worden ondersteund door Staphylococcus aureus, Klebsiella en andere gram-negatieve bacteriën (typisch voor empyeem). Detectie van exsudatief pleuravocht vereist differentiële diagnose. De meest voorkomende oorzaken van exsudatieve pleurale effusie zijn reumatoïde artritis, kanker, longembolie, lupus erythematosus, longontsteking, trauma en tumor.

Exsudatief pleuravocht

Pleuravocht / plasma-eiwitverhouding> 0,5

LP eiwitten> 3g / dl

LDH in pleuravocht / LDH-plasma> 0,6

Pleuravocht LDH > 200 IE (of in ieder geval meer dan 2/3 van de bovengrens van het referentiebereik voor LDH in serum)

pH 7,3-7,45

Transudatief pleuravocht

Een transudatief pleuravocht is het resultaat van de toename van de hydrostatische druk in de haarvaten, geassocieerd met de verlaging van de oncotische druk. In vergelijkbare situaties zijn de pleurae gezond. De detectie van een transudatief pleuravocht is vaak een uiting van cirrose, congestief hartfalen, nefrotisch syndroom en longembolie, aandoeningen geassocieerd met een verlaging van plasma-eiwitten (↓ oncotische druk) en/of een verhoging van de bloeddruk (↑ hydrostatische druk). De pH van transudatief pleuravocht ligt over het algemeen tussen 7,4 en 7,55.
De differentiaaldiagnose tussen exsudaat en transsudaat kan worden verkregen door meting van de eiwitten en LDH in het pleuravocht en in het serum.