Empyeem

Wat is empyeem?

De term "empyeem" identificeert elke generieke ophoping van etterende vloeistof (rijk aan pus) in een PRE-gevormde lichaamsholte. Het "empyeem moet daarom worden onderscheiden van" abces, dat bestaat uit de "ophoping van etterig materiaal in" een NEO- gevormde holte.

Een empyeem kan zich ontwikkelen in meerdere anatomische holtes: pleuraholte, borstholte, baarmoeder, appendix, hersenvliezen, galblaas, hersenen en gewrichten. De pleurale variant van empyeem is echter waarschijnlijk de meest voorkomende vorm: daarom zal de aandacht in dit artikel uitsluitend worden gericht op pleuraal empyeem.

Oorzaken

Pleuraal empyeem - ook wel bekend als pyothorax - schetst een verzameling pus in de pleuraholte, de ruimte tussen de long en het binnenoppervlak van de borstwand.

Het empyeem kan beperkt zijn tot een specifiek deel van de pleuraholte of de hele holte omvatten.
De pathogenese van pleuraal empyeem kan verband houden met verschillende causale elementen:

• subfrenische / longabcessen
• infecties (bacterieel, parasitair en nocosomaal) door longscheuring, verspreiding van pathogenen via lymfatische / bloed / trans-diafragmatische route
• chirurgische ingrepen
• slokdarmperforatie
• sepsis
• superinfectie van een hemothorax (aanwezigheid van bloed in de pleuravocht) aanvankelijk steriel
• tuberculose

Pleuraal empyeem wordt vaak beschreven als een complicatie van Streptococcus pneumoniae (pneumonie): in vergelijkbare omstandigheden krijgt pleurale ziekte de meer precieze connotatie van: metapneumonisch empyeem. Longabces is ook een van de meest voorkomende etiopathologische elementen die betrokken zijn bij empyeem.
Slechts in zeldzame gevallen kan empyeem het gevolg zijn van thoracentese, een diagnostische praktijk gericht op het nemen van een monster van pleuravocht met behulp van een naald die rechtstreeks in de pleuraholte wordt ingebracht.
De pathogenen die het meest betrokken zijn bij de manifestatie van empyeem zijn: Staphylococcus aureus, streptokokken, gramnegatieve bacteriën (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Acinetobacter baumannii), anaëroben (Bacteroides) en parasieten (Paragonimus).

Symptomen

Symptomen, evenals hun intensiteit, zijn afhankelijk van de ernst van het empyeem.Over het algemeen klagen patiënten met empyeem over asthenie, koude rillingen, gewichtsverlies, dyspneu, pijn op de borst, koorts, algemene malaise en hoesten. Pijn op de borst komt. diep ademhalen en hoesten.
Bij de overgrote meerderheid van de gediagnosticeerde empyeem werd een constante trend van de ziekte waargenomen, te onderscheiden in drie fasen:

1. Exudatieve fase van empyeem (acuut empyeem). Deze fase duurt ongeveer twee weken en wordt gekenmerkt door een exsudatieve ontsteking met slechte fibrinesynthese. Het pleuravocht is niet erg dicht en heeft weinig cellen. Alleen een onmiddellijke antibioticabehandeling. en specifiek, uitgevoerd in dit stadium, kan zorgen voor een volledige geretourneerde advertentie-integrum.
2. Fibrine-purulente fase van empyeem (Frank empyeem): na de eerste 14 dagen vanaf het begin van empyeem begint de tweede fase, waarin een enorme hoeveelheid polymorfonucleaire granulocyten, bacteriën en necrotisch materiaal wordt geproduceerd, gepaard gaand met een opvallende afzetting van fibrine . De gelijktijdige aanwezigheid van deze stoffen bevordert de kroniek van empyeem.Deze fase begint in de derde week vanaf het begin van de ziekte en eindigt na 14 dagen.
3. Fase van organisatie (chronisch empyeem): het vormt de laatste fase, waarin de viscerale pleura wordt gefixeerd met de pariëtale, om een ​​soort resistente schaal of schaal te vormen die de long omsluit en de mechanica ervan beperkt.

Door een ontstekings- en fibreuze reactie verdikt het borstvlies dat het empyeem begrenst overmatig en wordt onelastisch: hierdoor wordt de long de mogelijkheid ontzegd om opnieuw uit te zetten.

Complicaties

Om het risico op complicaties te minimaliseren, moet antibiotische therapie worden gestart vanaf de allereerste symptomen, dus tijdens de exsudatieve fase van empyeem. Een vertraging van de therapie kan het optreden van complicaties bevorderen:

• verspreiding van infectie
• broncho-pleurale fistels: etterig materiaal dat niet door een operatie wordt geëvacueerd, kan spontaan in de bronchiale zijde wegvloeien, wat resulteert in het verschijnen van stinkend etterig sputum
• fibrothorax: klinische aandoening die wordt gekenmerkt door de vermindering van de amplitude, de expansie en de pariëtale elasticiteit van de hemithorax, wat resulteert in functionele schade met een ernstig restrictief ademhalingstekort.
• sepsis: alarmerende en overdreven systemische ontstekingsreactie (SIRS), in stand gehouden door het lichaam na een bacteriële infectie
• empyema necessitatis: klinische aandoening waarbij pus zich ophoopt in de subcutis en fistels buiten de borstkas Deze vorm van empyeem is een typische complicatie van Mycobacterium tuberculosis.

Diagnose

De diagnose pleuraal empyeem wordt gesteld wanneer de hoeveelheid leukocyten in het pleuravocht groter is dan tenminste 15.000 eenheden per mm3 en de aanwezigheid van micro-organismen in situ wordt gedetecteerd.
Routine diagnostische technieken omvatten:

• röntgenfoto van de borst
• CT-scan op de borst
• Cultuuronderzoek na thoracentese

Uit de diagnostische resultaten blijkt dat de pleurale etterende vloeistof eigenaardige biochemische kenmerken heeft, weergegeven in de tabel.

Parameter

Indicatieve waarde

pH

< 7,20

Pleura LDH

> 200 E / dl

Pleuraal LDH / Serum LDH

> 0,6

Glucose

<40-60 mg / dl

leukocytose

15.000-30.000 polymorfonucleaire leukocyten (PMN) / mm3

Pleuravocht eiwit

> 3g / dl

Behandeling

Het belangrijkste doel van de behandeling van empyeem is tweeledig. Enerzijds is het noodzakelijk om de bacterie of in ieder geval de ziekteverwekker te verwijderen met een geschikte farmacologische behandeling (antibioticum), anderzijds is het essentieel om het etterende materiaal dat zich ophoopt in de pleuraholte constant te verwijderen.
In afwachting van de resultaten van het antibiogram wordt aanbevolen om de behandeling te starten met toediening van aminoglycoside-antibiotica zoals gentamicine en tobramycine, gecombineerd met een breedspectrum penicilline.
De therapie van empyeem hangt af van het evolutionaire stadium waarin de aandoening wordt gediagnosticeerd.
Als in de beginfase thoracentese en antibiotische therapie voldoende zijn voor het volledig herstel van de patiënt, in de daaropvolgende stadia van empyeem is de therapie complexer. Al vanaf de derde week vanaf het begin van de symptomen (fase II) moet de arts ondergaan de patiënt naar de gesloten drainage, duidelijk altijd geassocieerd met antibiotische behandeling. Stadium III, de gevaarlijkste, vereist pleurale ontharing, die bestaat uit het verwijderen van de viscerale pleura.
De prognose hangt af van wanneer de behandeling met antibiotica wordt gestart en de etterende vloeistof wordt verwijderd. Vóór de introductie van antibiotica in therapie was de mortaliteit gerelateerd aan empyeem significant hoger.