Bewerkt door Dr. Andrea Gizdulich
De meest recente kennis van neuromusculaire pathofysiologie heeft aangetoond dat temporomandibulaire artropathieën de uitdrukking zijn van een meer algemene aandoening die het gehele stomatognatische systeem aantast en ook andere systemen kan omvatten.
De meest voorkomende wijziging is de intracapsulaire pathologie die klinisch begint met een kleine, scherpe trilling of geluid, gemakkelijker waarneembaar in de orale openingsfase, maar ook aanwezig in de gedefinieerde sluitingsfase, met een onomatopeïsche term "klik". van een dergelijke disc-condylaire incoördinatie is te vinden in de afwijkende tandheelkundige match die de pathologische mandibulaire houding triggert en ondersteunt door het musculo-articulaire systeem in de best mogelijke balans te dwingen. Het verlies van dit precaire evenwicht in het gewricht en dus het verschijnen van de volledige pathologie, zal optreden door de uitputting van het persoonlijke aanpassingsvermogen en bijgevolg door het falen van de ondersteunende structuren.Het is in feite terugkerend dat de pathologische tandheelkundige occlusie optreedt bij geforceerde retrusie van de onderkaak met achterwaarts glijden van de condylus en als gevolg daarvan rekken van de externe pterygoid-spier en van de intra- en extracapsulaire structuren. Vanuit prognostisch oogpunt is de interceptietijd van het gewrichtsprobleem echter uiterst belangrijk, die een dominante rol speelt in de evolutie van de anatomische schade, die vaak pijnloos is en daarom wordt onderschat. tandheelkundige occlusie kan leiden tot morfofunctionele degeneratie van de kaakgewrichten; deze specifieke klinische expressie wordt echter vaak aangetroffen bij patiënten met aanzienlijk verticaal verlies. Desalniettemin zijn er zeldzame gevallen waarin het mogelijk is om een mandibulaire dislocatie van een bescheiden mate te verifiëren, zonder verlies van verticale dimensie, maar voldoende om de gewrichtsaandoening te veroorzaken. Hiertoe werd een 69-jarige vrouw onderzocht die klaagde over een lichte ruis in het linker kaakgewricht en uit de anamnese bleek ook de aanwezigheid van pijn in het gewricht zelf met bestraling naar het ipsilaterale oor. De symptomatologie lijkt zeer recent te zijn begonnen, dat wil zeggen bijna gelijktijdig met de realisatie van een vaste prothetische reconstructie van de tweede premolaar linksboven, enkele weken eerder voltooid door een tandarts-collega. Palpatie van de articulaire regio's onthult de aanwezigheid van een openingsklik in het linkergewricht met een bescheiden gevoeligheid van de retrodiscale weefsels onderzocht in maximale opening. Er werd geen spierpijn gedetecteerd in de kauw- en cervicale spieren.
Een gecomputeriseerde scan van de mandibulaire bewegingen werd uitgevoerd om, zonder tussenkomst van de operator, de aanwezigheid van veranderingen in de gebruikelijke paden te verifiëren en te meten die te wijten zijn aan mechanische obstakels in de beweging van de gewrichtskoppen. Deze studie werd verrijkt door de gelijktijdige analyse in snelheid van de maximale openingsbeweging van de mond en daaropvolgende sluiting. De geformuleerde veronderstelling is om met voldoende precisie eventuele mandibulaire dislocaties, afwijkingen of doorbuigingen tijdens normale bewegingen te analyseren die bijna altijd gepaard gaan met onvermijdelijke vertragingen: de gewrichtsklik moet worden beschouwd als een echt anatomisch obstakel dat vindt plaats wanneer de ontwrichte gewrichtsschijf wordt heroverd. De op deze manier geregistreerde sporen toonden een maximale opening van 50,9 mm die optreedt met een lichte onregelmatigheid op het frontale vlak in de tussenliggende fasen van openen en sluiten.
Het snelheidsdiagram maakte het daarentegen mogelijk om een gemiddelde snelheid bij opening van 267,6 mm / s en bij sluiting van 260,0 mm / s duidelijk te identificeren met pieken boven 400 mm / s. Op minder dan 20 mm van de maximale opening is het ook mogelijk om een abrupte en korte vertraging te markeren, gevolgd door een snelheidsherstel dat wordt gereset wanneer de kaak de openingsfase voltooit en zich voorbereidt op de volgende sluiting. weg in de laatste millimeters van het sluitpad, vlakbij het tandcontact dat de beweging stopt.
Een laagfrequente preauriculaire TENS-stimulatie werd vervolgens gedurende 45 minuten toegepast met als doel de stomatognatische en cervicale spieren te ontspannen en het neuromusculaire traject te identificeren dat moet worden gevolgd vanuit de fysiologische rustpositie om correct tandcontact te bereiken.
Er werd daarom een nieuw kinesiografisch onderzoek uitgevoerd om het neuromusculaire occlusietraject te visualiseren dat is berekend volgens het pad dat wordt getrokken door de mandibulaire beweging die wordt bereikt met de isotone contractie veroorzaakt door elektrische stimulatie (TENS). Deze methode is in de eerste plaats nodig om te meten wat de gebruikelijke occlusie van de patiënt is in vergelijking met de ideale occlusie die het mogelijk zou moeten maken de mandibulaire opstijging langs hetzelfde traject te stoppen op een afstand van 1,5-2,5 mm (fysiologische vrije ruimte) van de positie van mandibulaire rust.
In het onderzochte geval bleek de vrije ruimte 1,4 mm te zijn, maar met een teruggetrokken positie in vergelijking met de fysiologische van 0,5 mm op het sagittale vlak en uitgelijnd op de frontale.
De aanwezigheid van een fysiologische vrije ruimte en het daarmee gepaard gaande lichte terugschuiven in maximale intercuspatie deed ons geloven dat de enige noodzakelijke ingreep het verwijderen van de tandheelkundige oppervlakken was die contacten die het bereiken van de myocentrische positie verhinderen. Deze manoeuvre werd rigoureus uitgevoerd door het evalueren van niet de gebruikelijke contacten, maar de automatische contacten die door TENS-stimulatie werden geïnduceerd, namen voldoende toe in intensiteit.De constante noodzaak om de patiënt niet te storen, deed ons de voorkeur geven aan het gebruik van zelfklevende was in plaats van normale kopieerpapieren. Op deze manier werden die contacten op de cusp-hellingen meestal vermeden omdat ze door het proprioceptieve systeem van de patiënt als schadelijk werden beoordeeld. Eenmaal gemarkeerd met een demografisch potlood, werden ze verkleind door coronoplastiek om de hoogte van de knobbel en de diepte van de put te respecteren, maar het in- en uitstappen te vergemakkelijken.
Een nieuw kinesiografisch onderzoek werd vervolgens op dezelfde dag uitgevoerd, wat het juiste respect voor de eerder gemeten verticale dimensie en een aanzienlijk samenvallen tussen het neuromusculaire traject en het gebruikelijke traject dat onafhankelijk door de patiënt werd afgelegd, bevestigde.
De patiënt werd vervolgens een week en 1 maand na de correctie gecontroleerd en op afstand gevolgd gedurende een periode van 6 maanden waarin het individuele Posselt-diagram en de snelheidstest werden herhaald.
De patiënt vertoonde klinische tekenen van verbetering tijdens de eerste en enige dag van de tandcoronoplastiek en meldde het verdwijnen van de pijnlijke symptomen met een opmerkelijke vermindering van gewrichtsgeluid, dat vervolgens na ongeveer 1 maand volledig verdween.
De bij het laatste bezoek uitgevoerde traceringen tonen een betere orale openingscapaciteit aan, zowel in kwalitatieve zin (vermindering van onregelmatigheden op het frontale en sagittale vlak) als in kwantitatieve zin (verhoging van de maximale orale opening). De snelheidstest laat ook zien hoe deze bewegingen plaatsvinden zonder noemenswaardige vertragingen in zowel het sluit- als het openingspad.
Alle onderzochte parameters waren beslist gunstiger dan de respectievelijke parameters die bij het eerste bezoek waren geregistreerd en de patiënte bevestigde het substantiële voordeel van het corrigeren van de tandoppervlakken door het normale verloop van haar activiteit te hervatten die voorheen werd aangetast door niet-stekende maar aanhoudende pijn. Dit aspect beschrijft ondubbelzinnig de pathogenese van de incoördinatie van de condylaire schijf: het disfunctionele beeld van het neuromusculaire systeem met betrokkenheid van de externe pterygoid-spier in beide hoofden moet worden verbonden met de altijd aanwezige pathologische mandibulaire houding van dezelfde vezels voor de retropositie
condylar en de noodzaak om de gewrichtsoppervlakken te hermodelleren om de werking van het gewricht te verzekeren, vormen het substraat waarin alle pathogene noxae die de dentale koppeling veranderen samenkomen.Als deze veronderstellingen altijd aanwezig zijn in de disc-condylaire pathologie, kunnen ze niet als voldoende worden beschouwd aangezien, zoals de patiënt ons goed vertelt, u met deze veronderstellingen in volledig welzijn kunt leven zolang deze weefsels stress kunnen weerstaan. lichte verdere occlusale destabilisatie of zelfs geen duidelijk fenomeen kan op een dag leiden tot het onvermogen om verdere stress te verdragen en daarom om de volledige symptomatologie te bepalen die niet anders kan worden beschouwd dan het begin van een probleem dat in het nabije verleden of ver weg wortel heeft geschoten articulaire logica vertegenwoordigt slechts één kant van een aandoening die het hele stomatognatische systeem en daarbuiten beïnvloedt. In tegenstelling tot wat in het verleden werd gedacht, kunnen de gewrichten niet als dominant worden beschouwd in de kauwfunctie, maar eerder als onschuldige slachtoffers wanneer het complexe intrinsieke en extrinsieke ligamenteuze systeem soms onherstelbare schade ondergaat.
