Wondgenezing - Evolutie van het herstelproces

Bewerkt door Dr. Lorenzo Boscariol

" tweede deel

Tweede intentie reparatie

In het geval van wonden die worden gekenmerkt door uitgebreid verlies van substantie of geïnfecteerd zijn, en daarom gecompliceerd worden door een "belangrijke ontstekingsreactie, is de regeneratie van parenchymateuze cellen op zichzelf niet voldoende om de weefselintegriteit te herstellen tijdens de vroege stadia van herstel, maar het is noodzakelijk een massale productie van granulatieweefsel dat de taak heeft om het grote gebied van substantieverlies tussen de twee randen (niet geadresseerd) van de wond op te vullen. In dit geval is de re-epithelialisatie langer en minder efficiënt en valt de afzetting van bindvezels meer op. De littekens van wonden die door secundaire intentie worden gerepareerd, worden bepaald door de intrinsieke kenmerken van het herstelproces dat een intense activiteit van ontstekingscellen vereist (voor het verwijderen van necrotische cellen, weefselresten, het "uitgebreide stolsel) en een" uitgebreide vorming van granulatieweefsel, met de gelijktijdige productie van ECM en nieuw gevormde vazen. Over het algemeen geldt dat hoe groter de extensie van het granulatieweefsel, hoe groter de extensie van het bindlitteken. Een relevant fenomeen van het herstelproces, ook aanwezig bij genezing door eerste intentie, maar veel relevanter door secundaire intentie, is het samentrekken van de wond, des te belangrijker naarmate het weefselverlies en de vorming van granulatieweefsel omvangrijker zijn. . De samentrekking kan zeer opvallend zijn, in sommige gevallen zelfs het oppervlak van de laesie verminderen tot 10% van de oorspronkelijke, en is zowel te wijten aan de uitdroging van het stolsel (vooral het oppervlak dat aan de lucht is blootgesteld) als aan de werking van myofibroblasten.

Evolutie van het reparatieproces

De "rijping" van het litteken is een proces dat veel verder gaat dan de morfologisch meer opvallende fase van vervanging van het granulatieweefsel en re-epithelialisatie. Het bindweefsel dat wordt afgezet in de reabsorptiefase van het granulatieweefsel ondergaat een "uitgebreide reorganisatie die de biochemische en mechanische eigenschappen wijzigt. Aanvankelijk zetten de fibroblasten collageen van type III af, dat vervolgens wordt vervangen door collageen type I. hyaluronzuurpieken tijdens de eerste 24-48 Er lijkt een omgekeerd verband te bestaan tussen de snelheid waarmee de hyaluronzuursynthese stopt en de uitbreiding van het littekenweefsel, wat betekent dat een snelle remming van de zuursynthese hyaluronzuur predisponeert voor de vorming van een uitgebreider fibreus litteken De afzetting van elastische vezels is slecht De mechanische weerstand van een te herstellen wond is duidelijk lager dan die van gezond weefsel Geschat wordt dat het verloop van de eerste week ongeveer 10% is, daarna groeit tot 70-80% 3 maanden Weerstand wordt nooit hersteld m originele eccanica.

Celbiologie van wondgenezing.

Wondherstel is een gecoördineerd en complex proces waarbij alle fundamentele biochemische en moleculaire processen betrokken zijn bij celgroei en -differentiatie. Zodra de initiële hemostatische en acute ontstekingsfasen zijn uitgeput, wordt het natuurlijke verloop van de wond bepaald door het chronische ontstekingsinfiltraat (weefselresorptie en hermodellering), door de afzetting van ECM en door angiogenese. Deze late fasen hebben hun oorsprong en reden "te zijn" in de set van mediatoren die lokaal worden geproduceerd tijdens de vorming van het stolsel en in de loop van het vroege acute ontstekingsinfiltraat.

Bloedplaatjes bevatten twee soorten secretoire korrels, dichte lichamen en alfa-korrels, waarin tal van middelen die in staat zijn om ontstekingen te stimuleren of te moduleren zijn geaccumuleerd (serotonine, histamine, heparine, adrenaline, nucleotiden), evenals groeifactoren zoals van bloedplaatjes afgeleide groeifactor (PDGF) en transformerende groeifactor-b (TGF-b) Bloedplaatjesactivering in het stolsel leidt tot een explosieve en sterk gelokaliseerde afgifte van deze mediatoren, die dus niet alleen inwerken op de leukocyten die op hun beurt in het stolsel zijn opgesloten, maar ook op de omringende subendotheliale bindcellen. Deze mediatoren stimuleren, naast hun bekende activiteit op vasculaire tonus en permeabiliteit, de rekrutering en activering van polymorfonucleaire granulocyten, fibroblasten, monocyten/macrofagen en dendritische cellen, in deze temporele sequentie.Ook de fibrinopeptiden die door de werking worden geproduceerd. fibrinogeen (en trombine zelf) stimuleren leukocytchemotaxis, de productie van radicale soorten en de exocytose van secretoire korrels, terwijl de geactiveerde Hageman-factor inwerkt op het kininogeen en het complementsysteem om vasoactieve kinines en geactiveerd complement te produceren (C5a, C3a enz.). Het leukocytinfiltraat bij weefselherstel wordt een zeer belangrijke bron, niet alleen van extra voorgevormde of neosynthese-chemische mediatoren, maar ook van groeifactoren en enzymen die in staat zijn de ECM af te breken.

Naast enzymen met afbraakactiviteit in de specifieke azurofiele of tertiaire korrels (elastase, collagenase en gelatinase), produceren neutrofielen ook cytokinen en chemokinen zoals tumornecrosefactor-a, TNF-a) de interleukines-1a en 1b (IL -1a en IL-1b), de chemotactische eiwitten voor monocyten 1 en 2 (monocyt chemotactisch eiwit, MCP-1 en MCP-2), het macrofaag ontstekingseiwit (MIP la). Er zijn aanwijzingen dat neutrofielen ook groeifactoren kunnen produceren voor bindcellen en keratinocyten, zoals fibroblastgroeifactoren 1, 2 en 5 (fibroblastgroeifactor, FGF, 1, 2 en 5, expressieniveau neemt ongeveer 10 keer toe in het weefsel dat wordt gerepareerd ), en FGF-7, ook bekend als keratinocytgroeifactor (KGF) waarvan het expressieniveau 160 keer toeneemt.

De herstelfase wordt verder versterkt door de komst van macrofagen. Deze cellen zijn een nog belangrijkere bron van groei- en celmodulatiefactoren dan neutrofielen. In het bijzonder produceren macrofagen naast IL-1 en TNF-a TGF-b, PDGF , de insuline-achtige groeifactor (IGF). Van deze groeifactoren is TGF-b waarschijnlijk de belangrijkste in het herstelproces, vanwege de krachtige effecten op bijna alle cellen die betrokken zijn bij het herstelproces en niet alleen op fibroblasten. TGF-b heeft bij lage concentraties namelijk een sterk remmende werking op de celgroei, terwijl het bij hoge concentraties de proliferatie stimuleert, het heeft ook een krachtig chemotisch effect op cellen die deelnemen aan de opbouw van granulatieweefsel, stimuleert de afzetting van ECM en remt de afbraak ervan Uiteindelijk komt TGF-b naar voren als een van de belangrijkste factoren bij het bevorderen van de vorming van d el granulatieweefsel.

Een andere sleutelfactor bij de vorming van granulatieweefsel zijn matrix metallo proteasen (MMP's), een set van bind-afbrekende enzymen met een sleutelrol bij ontsteking en weefselherstel, waarvan macrofagen een bron zijn.Tijdens het wondherstelproces ondergaan deze enzymen een zorgvuldig activerings- / deactiveringsproces om de hermodellering van het nieuw gevormde weefsel en de vorming van het litteken mogelijk te maken Verschillende groeifactoren, cytokinen en hormonen stimuleren (PDGF, IL-1 , TNF-a) of remmen (TGF-b, corticosteroïden) de synthese van MMP's door hun genexpressie te moduleren, terwijl plasmine de proteolytische activering van voorlopers (proMMP's) veroorzaakt. Eenmaal geactiveerd, worden MMP's snel geremd door weefselremmers van de proteasen (weefselremmers van metalloproteasen, TIMP's). Macrofagen zijn ook een belangrijke bron van activator van plasminog eno (plasminogeenactivator van het urokinase-type, uPA), de factor die verantwoordelijk is voor het activeren van plasminogeen, dat op zijn beurt de alomtegenwoordige voorloper is van plasmine, het belangrijkste fibrinolytische enzym. Met de afscheiding van uPA begint het proces van afbraak van het stolsel en begint de fase van vorming van het granulatieweefsel.