Wondgenezing - Primaire Intentie Reparatie

Bewerkt door Dr. Lorenzo Boscariol

" eerste deel

Reparatie door de eerste intentie

De eerste fase is die van "hemostase." De bloeding veroorzaakt door de laesie van de weefsels wordt gebufferd door drie processen, aanvankelijk opeenvolgend en vervolgens gelijktijdig. Onmiddellijk na weefselbeschadiging treedt een voorbijgaande arteriële vasoconstrictie op, grotendeels als gevolg van een neurogene vasoconstrictorreflex, maar gedeeltelijk ook door lokale endothelineafgifte. Daarna volgt de trombocytenactivatie (soms ook wel primaire hemostase genoemd), daarna de eigenlijke stollingsfase die leidt tot de vorming van het fibrinestolsel (secundaire hemostase).

Bloedplaatjes zijn zeer reactieve circulerende elementen. De belangrijkste factor bij het voorkomen van hun activering is de structurele en functionele integriteit van het endotheel. Na een trauma ontdekt de laesie van het endotheel echter de extracellulaire subendotheliale matrix (extracellulaire matrix, ECM) die bloedplaatjesadhesie veroorzaakt en de volgende verschijnselen (activering, aggregatie, secretie). Bovendien leidt de activering van de stollingscascade (zie hieronder) tot de productie van trombine, wat een extra oplosbare factor is bij het activeren van bloedplaatjes.Zelfs eenvoudige hechting aan subendotheliaal collageen, bij afwezigheid van oplosbare stimulerende factoren, is een zeer krachtige factor van bloedplaatjes activatie.

Na activering ondergaan de bloedplaatjes de afgiftereactie (secretie) die leidt tot de afgifte van voorgevormde mediatoren die de aggregatie en vorming van het stolsel verder versterken. Een van de krachtigste is adenosinedifosfaat (ADP), dat zich ophoopt in de dichte korrels. Bovendien wordt de synthese van vasoconstrictieve middelen met aggregerende activiteit, zoals tromboxaan A2 (TXA2), op gang gebracht. Bij hemostase is ook de vervorming van de bloedplaatjes (vormverandering) erg belangrijk, wat leidt tot de fusie van de afzonderlijke elementen tot een amorfe viskeuze massa die het primaire coagulum verder stabiliseert. Bloedplaatjesadhesie, -aggregatie en activering zijn onlosmakelijk verbonden met de echte coagulatie cascade eigen. In feite is de vorming van het stolsel na vasculaire laesies niet alleen te wijten aan de stimulatie van de intrinsieke en extrinsieke componenten van coagulatie, maar ook aan de blootstelling op het membraan van de bloedplaatjes van fosfolipiden met pro-coagulerende activiteit. Het eindpunt van dit proces is de productie en stabilisatie van het stolsel om de vasculaire laesie af te sluiten en te voorkomen dat bloed ontsnapt.

Tegelijkertijd met de bloedplaatjesfase worden ook de intrinsieke en extrinsieke stollingsroute geactiveerd. De intrinsieke route wordt geactiveerd door de activering van factor XII (Hageman-factor) in contact met het subendotheliale collageen, terwijl de extrinsieke route wordt geactiveerd door het weefseltromboplastine (weefselfactor) dat vrijkomt uit de beschadigde weefsels. Deze factor is constitutief aanwezig op de cel membraan van verschillende histologische oorsprong (fibroblasten, gladde spiercellen, placentale trofoblast) of kan worden geproduceerd onder stimulus door endotheelcellen en mononucleaire fagocyten Tromboplastine wordt niet uitsluitend vrijgegeven na cellysis, maar kan ook worden vrijgegeven na stimulatie van het membraan van de TLR familie (Toll-Like Receptors) (bijvoorbeeld bij sepsis).In dit geval wordt tromboplastine in de pericellulaire omgeving gebracht door bepaalde lipideblaasjes, microdeeltjes genaamd, met een diameter tussen 200 nm en 1 mm (microdeeltjes), die het mogelijk maken om grote hoeveelheden in een zeer beperkte ruimte te concentreren en daardoor de effecten ervan te versterken.

De stollingscascade culmineert in de afbraak van fibrinogeen in fibrine, waarvan het polymere netwerk vervolgens de figuurelementen van het bloed opsluit en zo het typische stolsel vormt. Om de nauwe interactie tussen bloedplaatjes en stollingscascade verder te onderstrepen, is fibrinogeen ook belangrijk bij de aggregatie van bloedplaatjes.In feite heeft de fibrinogeenreceptor die tot expressie wordt gebracht op het bloedplaatjesmembraan (een membraanglycoproteïne genaamd GpIIb-IIIa) in rusttoestand een zeer lage affiniteit voor In aanwezigheid van ADP (afgescheiden door de bloedplaatjes zelf) ondergaat deze receptor echter een conformationele verandering die zijn affiniteit verhoogt en hem in staat stelt effectief fibrinogeen te binden. Op deze manier is het mogelijk om een stevige binding te vormen tussen aangrenzende bloedplaatjes en hun interactie te stabiliseren.

Het stolsel is niet alleen essentieel, uiteraard voor onmiddellijke hemostase, maar ook voor het daaropvolgende herstel van de laesie, in feite de leukocyten die erin gevangen zitten en geactiveerd worden na adhesie met het fibrinenetwerk en met de andere aangrenzende cellen, ze komen vroeg en laat vrij Ontstekingsmediatoren. Deze mediatoren oefenen samen met de afbraakproducten van fibrine een krachtige chemotactische werking uit op bloedleukocyten en die welke in het interstitium van het weefsel aanwezig zijn, en groei- en differentiatiefactoren die essentieel zijn voor de volgende fasen van angiogenese en herstel van weefselintegriteit.

Het stolsel sluit de laesie af en stopt het bloeden snel. Het aan de lucht blootgestelde oppervlak droogt uit en verhardt, waardoor de weerstand tegen uitwendig trauma toeneemt. Binnen de eerste paar uur worden de randen van de wond geïnfiltreerd door neutrofielen die een dicht cellulair aggregaat vormen, vooral aan de periferie van het stolsel. Binnen 24-48 uur wordt het polymorfonucleaire celinfiltraat geleidelijk vervangen door macrofagen en tegelijkertijd begint de proliferatie en differentiatie van de bindcellen (fibroblasten en myofibroblasten), van de endotheelcellen en van het voeringepitheel, de granulatie en anderzijds de de re-epithelialisatie van de wond Binnen 72 uur is de vervanging van de polymorfonucleaire cellen door macrofagen bijna voltooid en begint de vorming van het granulatieweefsel Tegelijkertijd leidt de activering van de fibroblasten aan de randen van de wond tot de afzetting van collageenfibrillen, voornamelijk parallel aan de incisie gerangschikt, en daarom nog niet in staat om weefselcontinuïteit door de laesie te herstellen.

De vorming van granulatieweefsel gaat door gedurende de eerste vijf tot zes dagen na het trauma, en dan, aan het begin van de tweede week, neemt het af om te worden vervangen door de afzetting van collageenweefsel. De regressie van het granulatieweefsel gaat gepaard met de verdwijnen van de nieuw gevormde bloedvaten die een essentieel onderdeel zijn. Bij externe inspectie wordt de regressie van het granulatieweefsel gesignaleerd door het "bleken van de wond. Binnen 4-5 weken is de genezing voltooid, met de bijna volledige verdwijning van het ontstekingsinfiltraat , de perfectie van de re-epithelialisatie en de organisatie van de bindfibrillen in transversale zin, om een stabiele weefselcontinuïteit door de laesie te reconstrueren. Het rijpingsproces van het littekenweefsel duurt echter minstens 2-3 maanden ( zie hieronder) De huidaanhangsels regenereren niet en in feite zijn alle littekens (bij mensen maar niet bijvoorbeeld bij het konijn) vrij van haar en zweetklieren. Bovendien zijn littekens, gezien het slechte regeneratieve vermogen van melanocyten, vaak gehypopigmenteerd.