Actieve ingrediënten: Meropenem
Merrem 500 mg poeder voor oplossing voor injectie voor intraveneus gebruik
Merrem 1000 mg poeder voor oplossing voor injectie voor intraveneus gebruik.
Waarom wordt Merrem gebruikt? Waar is het voor?
Merrem behoort tot een groep geneesmiddelen die carbapenem-antibiotica worden genoemd. Het werkt door bacteriën te doden, die ernstige infecties kunnen veroorzaken.
- Infecties van de longen (pneumonie)
- Long- en bronchiale infecties bij patiënten die lijden aan cystische fibrose
- Gecompliceerde urineweginfecties
- Gecompliceerde infecties in de buik
- Infecties die tijdens of na de bevalling kunnen worden opgelopen
- Gecompliceerde infecties van huid en weke delen
- Acute bacteriële infecties van de hersenen (meningitis)
Merrem kan worden gebruikt voor de behandeling van neutropenische patiënten met koorts waarvan wordt vermoed dat deze het gevolg is van een bacteriële infectie.
Meropenem kan worden gebruikt voor de behandeling van bacteriële bloedinfecties die in verband kunnen worden gebracht met één type van de bovengenoemde infecties.
Contra-indicaties Wanneer Merrem niet mag worden gebruikt
Gebruik Merrem . niet
- Als u allergisch (overgevoelig) bent voor meropenem of voor één van de andere bestanddelen van Merrem
- Als u allergisch (overgevoelig) bent voor andere antibiotica zoals penicillines, cefalosporines of carbapenems, kunt u ook allergisch zijn voor meropenem.
Voorzorgen bij gebruik Wat u moet weten voordat u Merrem inneemt
Neem contact op met uw arts, apotheker of verpleegkundige voordat u Merrem gebruikt als:
- gezondheidsproblemen heeft, zoals een lever- of nierziekte.
- ernstige diarree heeft gehad na het innemen van andere antibiotica.
Hij kan een positieve test ontwikkelen (Coombs-test) die wijst op de aanwezigheid van antilichamen die rode bloedcellen kunnen vernietigen. Uw arts zal dit met u bespreken.
Als u nog vragen heeft, neem dan contact op met uw arts of verpleegkundige voordat u Merrem gebruikt.
Interacties Welke medicijnen of voedingsmiddelen kunnen het effect van Merrem . veranderen
Vertel het uw arts, apotheker of verpleegkundige als u andere geneesmiddelen gebruikt, kort geleden heeft gebruikt of in de nabije toekomst gaat gebruiken.
Dit is omdat Merrem invloed kan hebben op de manier waarop sommige geneesmiddelen werken, en sommige geneesmiddelen kunnen Merrem beïnvloeden.
Vertel het in het bijzonder aan uw arts, apotheker of verpleegkundige als u een van de volgende geneesmiddelen gebruikt:
- Probenecide (gebruikt om jicht te behandelen).
- Valproïnezuur / natriumvalproaat / valpromide (gebruikt voor de behandeling van epilepsie) Merrem mag niet worden gebruikt omdat het het effect van natriumvalproaat kan verminderen.
- Oraal antistollingsmiddel (gebruikt om bloedstolsels te behandelen of te voorkomen)
Waarschuwingen Het is belangrijk om te weten dat:
Zwangerschap en borstvoeding
Als u zwanger bent of borstvoeding geeft, denkt zwanger te zijn of zwanger wilt worden, vraag dan uw arts of apotheker om advies voordat u dit geneesmiddel gebruikt.
Het heeft de voorkeur om het gebruik van meropenem tijdens de zwangerschap te vermijden. Uw arts zal beslissen of u meropenem moet gebruiken.
Het is belangrijk dat u uw arts vertelt als u borstvoeding geeft of van plan bent borstvoeding te geven voordat u meropenem inneemt. Kleine hoeveelheden van het geneesmiddel kunnen in de moedermelk terechtkomen en kunnen gevolgen hebben voor de baby.Daarom zal uw arts beslissen of u meropenem moet gebruiken als u borstvoeding geeft.
Rijvaardigheid en het gebruik van machines
Er is geen onderzoek gedaan naar het effect op de rijvaardigheid of het vermogen om machines te bedienen.
Merrem bevat natrium
Merrem 500 mg: Dit geneesmiddel bevat ongeveer 2,0 mEq natrium voor de dosis van 500 mg, waarmee rekening moet worden gehouden door patiënten die een natriumarm dieet volgen.
Merrem 1000 mg: Dit geneesmiddel bevat ongeveer 4,0 mEq natrium voor de dosis van 1000 mg, waarmee rekening moet worden gehouden door patiënten die een natriumarm dieet volgen.
Als u een aandoening heeft waarbij de natriuminname moet worden gecontroleerd, raadpleeg dan uw arts, apotheker of verpleegkundige.
Dosis, wijze en tijdstip van toediening Hoe wordt Merrem gebruikt: Dosering
Gebruik dit geneesmiddel altijd precies zoals uw arts of apotheker u dat heeft verteld. Raadpleeg bij twijfel uw arts of apotheker.
Gebruik bij volwassenen
- De dosis hangt af van het type infectie dat u heeft, hoe deze zich in het lichaam bevindt en hoe ernstig deze is. Uw arts zal beslissen welke dosis voor u het meest geschikt is.
- De gebruikelijke dosis voor volwassenen varieert van 500 mg (milligram) tot 2 g (gram). Neem gewoonlijk één portie om de 8 uur. Het is echter mogelijk dat u nog steeds een dosis minder vaak krijgt als uw nieren niet goed werken.
Gebruik bij kinderen en adolescenten
- De dosis voor kinderen ouder dan 3 maanden en tot 12 jaar wordt bepaald op basis van de leeftijd en het gewicht van het kind.De gebruikelijke dosis varieert van 10 mg tot 40 mg Merrem voor elke kilogram (kg) gewicht van het kind. kind Eén dosis wordt gewoonlijk om de 8 uur ingenomen. Kinderen die meer dan 50 kg wegen, krijgen dezelfde dosering als volwassenen.
Hoe Merrem . te gebruiken
- Merrem zal aan u worden toegediend als een injectie of infusie in een grote ader.
- Uw arts of verpleegkundige zal u gewoonlijk Merrem toedienen.
- Sommige patiënten, familieleden of zorgverleners zijn echter getraind in het thuis toedienen van Merrem. In deze bijsluiter vindt u instructies voor toediening (in de rubriek "Instructies voor" zelftoediening of het thuis toedienen van Merrem"). Gebruik Merrem altijd precies zoals uw arts u dat heeft verteld. Raadpleeg altijd uw arts als je bent onzeker.
- Uw injectie mag niet worden gemengd met of toegevoegd aan oplossingen die andere geneesmiddelen bevatten.
- De injectie kan in ongeveer 5 minuten of in 15 tot 30 minuten worden gegeven.Uw arts zal u vertellen hoe u Merrem moet geven.
- Gewoonlijk zullen de injecties elke dag op hetzelfde tijdstip worden toegediend.
Overdosering Wat moet u doen als u te veel Merrem heeft ingenomen?
Wat u moet doen als u meer van Merrem heeft gebruikt dan u zou mogen
Als u per ongeluk meer medicatie heeft ingenomen dan is voorgeschreven, vertel dit dan onmiddellijk aan uw arts of ga naar de dichtstbijzijnde spoedeisende hulp van het ziekenhuis.
Wat u moet doen wanneer u bent vergeten Merrem . te gebruiken
Als u een injectie mist, moet u deze zo snel mogelijk geven.Als het echter bijna tijd is voor uw volgende injectie, sla dan de gemiste injectie over.
Neem geen dubbele dosis (twee injecties tegelijk) om een vergeten dosis in te halen.
Als u stopt met het innemen van Merrem
Stop niet met het innemen van Merrem totdat uw arts u heeft verteld dat u dit kunt doen.
Als u nog vragen heeft over het gebruik van dit geneesmiddel, neem dan contact op met uw arts, apotheker of verpleegkundige.
Bijwerkingen Wat zijn de bijwerkingen van Merrem
Zoals elk geneesmiddel kan ook dit geneesmiddel bijwerkingen hebben, al krijgt niet iedereen daarmee te maken.
Ernstige allergische reacties
Als u een ernstige allergische reactie krijgt, stop dan met het gebruik van Merrem en raadpleeg onmiddellijk uw arts. Mogelijk hebt u dringend medische hulp nodig. De verschijnselen van deze allergische reacties zijn onder meer het plotseling optreden van:
- Ernstige uitslag, jeuk of netelroos.
- Zwelling van het gezicht, de lippen, de tong of andere lichaamsdelen.
- Kortademigheid, astmatische ademhaling of ademhalingsmoeilijkheden.
Schade aan rode bloedcellen (niet bekend)
Tekenen van dergelijke schade zijn onder meer:
- Piepende ademhaling op onverwachte momenten.
- Rode of bruine verkleuring van de urine.
Raadpleeg onmiddellijk een arts als u een van de bovenstaande symptomen opmerkt.
Andere mogelijke bijwerkingen:
Vaak (komen voor bij minder dan 1 op de 10 patiënten)
- Buikpijn (buikpijn).
- Ziek voelen (misselijkheid).
- Ziek zijn (braken).
- Diarree.
- Hoofdpijn.
- Huiduitslag, jeukende huid.
- Pijn en ontsteking.
- Toename van het aantal bloedplaatjes in het bloed (vastgesteld in een bloedtest).
- Veranderingen in bloedtesten, inclusief die welke de leverfunctie aantonen.
Soms (komen voor bij minder dan 1 op de 100 patiënten)
- Bloedaandoeningen, waaronder een afname van het aantal bloedplaatjes (die gemakkelijker blauwe plekken kunnen veroorzaken), een toename van het aantal van sommige witte bloedcellen, een afname van het aantal andere witte bloedcellen en een toename van een stof genaamd 'bilirubine' '. Uw arts zal regelmatig bloedonderzoek laten doen.
- Veranderingen in bloedonderzoek, inclusief tests die aantonen hoe goed uw nieren werken.
- Tintelend gevoel (pinnen en naalden).
- Infecties van de mond of vagina veroorzaakt door een schimmel (candidiasis).
- Darmontsteking met diarree.
- Pijn in de aderen wanneer Merrem wordt geïnjecteerd.
- Andere bloedaandoeningen. Symptomen zijn onder meer frequente infecties, hoge lichaamstemperatuur en keelpijn. Uw arts zal regelmatig bloedonderzoek laten doen.
- Plotseling optreden van ernstige huiduitslag of blaarvorming of vervelling van de huid. Deze manifestaties kunnen gepaard gaan met hoge koorts en gewrichtspijn.
Zelden (komen voor bij minder dan 1 op de 1.000 patiënten)
- Toevallen (convulsies).
Als een van de bijwerkingen ernstig wordt of als er bij u een bijwerking optreedt die niet in deze bijsluiter is vermeld, raadpleeg dan uw arts of verpleegkundige.
Krijgt u last van bijwerkingen, neem dan contact op met uw arts of apotheker.Dit geldt ook voor mogelijke bijwerkingen die niet in deze bijsluiter staan. U kunt bijwerkingen ook rechtstreeks melden via het nationale meldsysteem op https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avversei.
Door bijwerkingen te melden, kunt u ons helpen meer informatie te verkrijgen over de veiligheid van dit geneesmiddel.
Vervaldatum en retentie
Buiten het zicht en bereik van kinderen houden
Gebruik dit geneesmiddel niet meer na de uiterste houdbaarheidsdatum. Die is te vinden op de verpakking na "EXP". De houdbaarheidsdatum verwijst naar de laatste dag van de maand.Bewaren beneden 30°C.
Injectie
Na reconstitutie: De gereconstitueerde oplossingen voor intraveneuze injectie moeten onmiddellijk worden gebruikt. Het tijdsinterval tussen het begin van de reconstitutie en het einde van de intraveneuze injectie mag niet langer zijn dan 3 uur indien bewaard bij een gecontroleerde kamertemperatuur (15-25 ° C).
Infusie
Na reconstitutie: De gereconstitueerde oplossingen voor intraveneuze infusie moeten onmiddellijk worden gebruikt. Het tijdsinterval tussen het begin van de reconstitutie en het einde van de intraveneuze infusie mag niet langer zijn dan:
- 6 uur indien bewaard bij gecontroleerde kamertemperatuur (15-25 ° C) wanneer Merrem wordt opgelost in natriumchloride;
- 24 uur indien bewaard bij 2-8 ° C wanneer Merrem wordt opgelost in natriumchloride. In dit geval moet de bereide oplossing binnen 2 uur worden gebruikt vanaf het moment dat deze uit de koelkast wordt gehaald;
- 1 uur wanneer Merrem wordt opgelost in glucose (dextrose).
Vries de gereconstitueerde oplossing niet in.
Vanuit microbiologisch oogpunt moet het product onmiddellijk worden gebruikt, tenzij de methode van openen / reconstitutie / verdunning het risico van microbiologische contaminatie uitsluit.
Indien niet onmiddellijk gebruikt, vallen de bewaartijden en -condities tijdens gebruik onder de verantwoordelijkheid van de gebruiker.
Gooi geneesmiddelen niet weg via het afvalwater of met het huisvuil.Vraag uw apotheker wat u met geneesmiddelen moet doen die u niet meer gebruikt.Dit helpt het milieu te beschermen.
Wat bevat Merrem
Het werkzame bestanddeel is meropenem. Elke injectieflacon bevat 500 mg watervrij meropenem als meropenemtrihydraat.
De werkzame stof is meropenem Elke injectieflacon bevat 1000 mg watervrij meropenem als meropenemtrihydraat.
De andere hulpstof is watervrij natriumcarbonaat.
Beschrijving van hoe Merrem eruit ziet en de inhoud van de verpakking
- Merrem is een wit tot lichtgeel poeder voor oplossing voor injectie of infusie in een fles. Verpakkingsgrootten van 1 (niet in de handel verkrijgbaar) of 10 injectieflacons.
Medische mededeling / instructie
Antibiotica worden gebruikt om infecties veroorzaakt door bacteriën te behandelen. Ze zijn niet effectief tegen infecties veroorzaakt door virussen. Soms reageert een door een bacterie veroorzaakte infectie niet op een antibioticakuur. Een van de meest voorkomende redenen hiervoor is dat de bacteriën die de infectie veroorzaken resistent zijn tegen het antibioticum dat u gebruikt. Dit betekent dat ze kunnen overleven en zich zelfs kunnen vermenigvuldigen ondanks het antibioticum Bacteriën kunnen om vele redenen resistent worden tegen antibiotica. Het correct gebruiken van antibiotica kan de kans op resistent worden van bacteriën helpen verkleinen.
Wanneer uw arts een antibioticakuur voorschrijft, is deze alleen bedoeld voor de behandeling van de huidige ziekte. Door aandacht te besteden aan de volgende tips, kunt u het ontstaan van bacteriële resistentie voorkomen die de werking van het antibioticum kan stoppen.
- Het is erg belangrijk dat u de juiste dosis antibioticum, op de juiste tijdstippen en voor het juiste aantal dagen inneemt. Lees de instructies op de bijsluiter en vraag uw arts of apotheker om uitleg als u iets niet begrijpt.
- U mag het antibioticum niet gebruiken tenzij het specifiek aan u is voorgeschreven en u dient het alleen te gebruiken voor de behandeling van de infectie waarvoor het is voorgeschreven.
- U mag geen antibiotica gebruiken die aan andere mensen zijn voorgeschreven, ook niet als zij een infectie hebben die vergelijkbaar is met die van u.
- U mag antibiotica die aan u zijn voorgeschreven niet aan andere mensen geven.
- Als u antibiotica overhoudt als u klaar bent met de voorgeschreven therapiekuur, moet uw arts ze naar een apotheek brengen voor een correcte verwijdering.
De volgende informatie is alleen bedoeld voor medische of beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg:
Instructies voor zelftoediening of toediening van Merrem aan anderen thuis
Sommige patiënten, ouders of verzorgers zijn getraind om Merrem thuis toe te dienen.
Waarschuwing - Dit geneesmiddel kan alleen door uzelf worden toegediend of aan andere mensen thuis worden toegediend na een passende opleiding van een arts of verpleegkundige.
Hoe dit geneesmiddel te bereiden?
- Het geneesmiddel moet worden gemengd met een andere vloeistof (het oplosmiddel). Uw arts zal u vertellen hoeveel oplosmiddel u moet gebruiken.
- Gebruik het geneesmiddel direct na bereiding. Niet bevriezen.
- Was en droog je handen heel goed. Bereid een "schone werkplek" voor.
- Haal de Merrem-container (flacon) uit de verpakking. Controleer de flacon en de vervaldatum. Controleer of de injectieflacon intact is en geen tekenen van beschadiging vertoont.
- Verwijder de gekleurde ferrule en reinig de grijze rubberen stop met alcohol. Laat de rubberen stop drogen.
- Steek een nieuwe steriele naald in een nieuwe steriele spuit, zonder de uiteinden aan te raken.
- Zuig de aanbevolen hoeveelheid steriel "water voor injecties" op en giet het in de spuit. De benodigde hoeveelheid vloeistof is aangegeven in onderstaande tabel:
Opmerking: Als de voorgeschreven dosis Merrem hoger is dan 1 g, moet u meer dan één injectieflacon Merrem gebruiken. Hij kan dan de vloeistof opzuigen en in een spuit gieten.
- Steek de naald van de spuit in het midden van het grijze rubber van de injectieflacon en injecteer de aanbevolen hoeveelheid water voor injecties in de Merrem injectieflacon of injectieflacons.
- Haal de naald uit de injectieflacon en schud de injectieflacon ongeveer 5 seconden goed, of totdat het poeder is opgelost. Reinig de grijze rubberen stop opnieuw met alcohol en laat de rubberen stop drogen.
- Plaats de naald terug op de grijze rubberen bovenkant met de zuiger van de spuit volledig in de cilinder van de spuit. U moet de spuit en de injectieflacon tegelijkertijd in uw hand houden en de injectieflacon ondersteboven houden.
- Houd de punt van de naald ondergedompeld in de vloeistof, trek de zuiger van de spuit terug en trek alle vloeistof uit de injectieflacon in de spuit.
- Verwijder de naald en spuit uit de injectieflacon en gooi de lege injectieflacon op een veilige plaats weg.
- Houd de spuit recht, met de punt van de naald naar boven gericht. Tik op de spuit, zodat eventuele luchtbellen naar de oppervlakte komen.
- Verwijder eventuele lucht uit de spuit door voorzichtig op de zuiger te drukken totdat alle lucht is verdwenen.
- Als u Merrem thuis gebruikt, gooi dan gebruikte naalden en infuuslijnen op de juiste manier weg. Als uw arts besluit de behandeling te stoppen, gooi dan ongebruikt Merrem op de juiste manier weg.
Hoe te injecteren?
Dit geneesmiddel kan ook worden toegediend via een kleine canule of venflon, of via een poortkatheter of centrale infuuslijn.
Toediening van Merrem via een kleine canule of venflon (naaldcanule)
- Haal de naald uit de spuit en gooi de naald voorzichtig weg in een container voor stekend materiaal.
- Wrijf de punt van de kleine canule of venflon in met alcohol en laat drogen. Open de canuledop en sluit deze aan op de spuit.
- Druk langzaam op de zuiger van de spuit om het antibioticum ongeveer 5 minuten gestaag toe te dienen.
- Als u klaar bent met het toedienen van het antibioticum en met de spuit leeg, verwijder de spuit en was het gebied zoals aanbevolen door uw arts of verpleegkundige.
- Sluit de dop van de canule en gooi de spuit voorzichtig weg in een container voor stekend materiaal.
Toediening van Merrem via een poortkatheter of centrale infuuslijn
- Verwijder de dop van de poort of lijn, veeg het uiteinde van de lijn af met alcohol en laat drogen.
- Sluit de spuit aan en duw de zuiger voorzichtig in de spuit om het antibioticum ongeveer 5 minuten gestaag toe te dienen.
- Zodra u klaar bent met het toedienen van het antibioticum, verwijdert u de spuit en wast u het gebied zoals aanbevolen door uw arts of verpleegkundige.
- Plaats een nieuwe, schone dop op de middelste infuuslijn en gooi de spuit voorzichtig weg in een penetrante container.
Bron Bijsluiter: AIFA (Italiaans Geneesmiddelenbureau). Inhoud gepubliceerd in januari 2016. De aanwezige informatie is mogelijk niet up-to-date.
Om toegang te hebben tot de meest actuele versie, is het raadzaam om de website van AIFA (Italian Medicines Agency) te bezoeken. Disclaimer en nuttige informatie.
01.0 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL
MERREM POEDER VOOR OPLOSSING VOOR INJECTIE VOOR INTRAVENEUS GEBRUIK
02.0 KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING
Merrem 500 mg
Elke injectieflacon bevat meropenemtrihydraat overeenkomend met 500 mg watervrij meropenem.
Merrem 1000 mg
Elke injectieflacon bevat meropenemtrihydraat overeenkomend met 1000 mg watervrij meropenem.
Hulpstoffen:
Elke injectieflacon van 500 mg bevat 104 mg natriumcarbonaat, wat overeenkomt met ongeveer 2,0 mEq natrium (ongeveer 45 mg).
Elke injectieflacon van 1000 mg bevat 208 mg natriumcarbonaat, wat overeenkomt met ongeveer 4,0 mEq natrium (ongeveer 90 mg).
Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.
03.0 FARMACEUTISCHE VORM
Poeder voor oplossing voor injectie of infusie.
Wit tot lichtgeel poeder.
04.0 KLINISCHE INFORMATIE
04.1 Therapeutische indicaties
Merrem is geïndiceerd voor de behandeling van de volgende infecties bij volwassenen en kinderen ouder dan 3 maanden (zie rubrieken 4.4 en 5.1):
• Ernstige pneumonie, inclusief in het ziekenhuis opgelopen pneumonie en ventilator-geassocieerde pneumonie
• Bronchopulmonale infecties bij cystische fibrose
• Gecompliceerde urineweginfecties
• Gecompliceerde intra-abdominale infecties
• Intra- en postpartuminfecties
• Gecompliceerde infecties van huid en weke delen
• Acute bacteriële meningitis
Merrem kan worden gebruikt bij de behandeling van neutropenische patiënten met koorts of vermoedelijke bacteriële infectie.
Behandeling van patiënten met bacteriëmie die optreedt in samenhang met, of lijkt te zijn geassocieerd met, een van de hierboven genoemde infecties.
Officiële richtlijnen voor het juiste gebruik van antibacteriële middelen moeten worden geraadpleegd.
04.2 Dosering en wijze van toediening
De onderstaande tabellen geven algemene doseringsaanbevelingen.
Bij de toegediende dosis meropenem en de duur van de behandeling moet rekening worden gehouden met het type infectie dat moet worden behandeld, met inbegrip van de ernst en de klinische respons.
Een dosis van maximaal 2 g driemaal daags bij volwassenen en adolescenten en een dosis van maximaal 40 mg/kg driemaal daags bij kinderen kan bijzonder geschikt zijn bij de behandeling van bepaalde soorten infecties, zoals infecties met ongevoelige bacteriesoorten (bijv.Enterobacteriën, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp) of zeer ernstige infecties.
Bij de behandeling van patiënten met nierinsufficiëntie zijn aanvullende doseringsoverwegingen nodig (zie verder hieronder).
Volwassenen en adolescenten
Meropenem wordt gewoonlijk toegediend via een intraveneuze infusie die ongeveer 15 tot 30 minuten duurt (zie rubrieken 6.2, 6.3 en 6.6).
Als alternatief kunnen doses tot 1 g worden toegediend als een intraveneuze bolusinjectie die ongeveer 5 minuten duurt. Er zijn beperkte veiligheidsgegevens beschikbaar ter ondersteuning van de toediening van een dosis van 2 g aan volwassenen als intraveneuze bolusinjectie.
Nierfalen
De dosis bij volwassenen en adolescenten moet worden aangepast wanneer de creatinineklaring minder is dan 51 ml/min, zoals hieronder vermeld. Er zijn beperkte gegevens om de toepassing van deze dosisaanpassingen voor een eenheidsdosis van 2 g te ondersteunen.
Meropenem wordt verwijderd door hemodialyse en hemofiltratie. De vereiste dosis moet worden toegediend na voltooiing van de hemodialysecyclus.
Er zijn geen vastgestelde dosisaanbevelingen voor patiënten die peritoneale dialyse ondergaan.
Leverinsufficiëntie
Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met leverinsufficiëntie (zie rubriek 4.4).
Dosis bij oudere patiënten
Er is geen dosisaanpassing nodig bij oudere patiënten met een normale nierfunctie of creatinineklaringswaarden hoger dan 50 ml/min.
Pediatrische populatie
Kinderen jonger dan 3 maanden
De veiligheid en werkzaamheid van meropenem bij kinderen jonger dan 3 maanden zijn niet vastgesteld en het optimale doseringsschema is niet vastgesteld. Beperkte farmacokinetische gegevens suggereren echter dat 20 mg/kg om de 8 uur een geschikt regime kan zijn (zie rubriek 5.2).
Kinderen van 3 maanden tot 11 jaar en met een lichaamsgewicht tot 50 kg
Het aanbevolen doseringsschema wordt weergegeven in de onderstaande tabel:
Kinderen zwaarder dan 50 kg
De dosis voor volwassenen moet worden gebruikt.
Er is geen ervaring bij kinderen met nierinsufficiëntie.
Meropenem wordt gewoonlijk toegediend via een intraveneuze infusie die ongeveer 15 tot 30 minuten duurt (zie rubrieken 6.2, 6.3 en 6.6). Als alternatief kunnen doses tot 20 mg/kg meropenem worden toegediend als een intraveneuze bolusinjectie van ongeveer 5 minuten. Er zijn beperkte veiligheidsgegevens beschikbaar ter ondersteuning van de toediening van een dosis van 40 mg/kg bij kinderen als intraveneuze bolusinjectie.
04.3 Contra-indicaties
Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen.
Overgevoeligheid voor een ander carbapenem antibacterieel middel.
Ernstige overgevoeligheid (bijv. anafylactische reacties, ernstige huidreacties) voor een ander type bètalactamantibioticum (bijv. penicillines of cefalosporines).
04.4 Bijzondere waarschuwingen en passende voorzorgen bij gebruik
Bij de keuze van meropenem voor de behandeling van een individuele patiënt moet rekening worden gehouden met de geschiktheid van het gebruik van een bacterieel carbapenemmiddel op basis van factoren zoals de ernst van de infectie, de prevalentie van resistentie tegen andere geschikte antibacteriële middelen en het risico van selectie voor de carbapenem-resistente bacteriën.
Resistentie tegen Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa En Acinetobacter spp
Weerstand tegen de penemes van Enterobacteriën, Pseudomonas aeruginosa En Acinetobacter spp. verschilt in de Europese Unie.Artsen wordt aangeraden rekening te houden met de lokale prevalentie van resistentie van deze bacteriën tegen penemas.
Overgevoeligheidsreacties
Zoals met alle bètalactamantibiotica zijn ernstige en soms fatale overgevoeligheidsreacties gemeld (zie rubrieken 4.3 en 4.8).
Patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor carbapenems, penicillines of andere bètalactamantibiotica kunnen ook overgevoelig zijn voor meropenem. Voordat de behandeling met meropenem wordt gestart, moet zeer zorgvuldig onderzoek worden gedaan naar eerdere overgevoeligheidsreacties op bètalactamantibiotica.
Als een ernstige allergische reactie optreedt, moet het geneesmiddel worden gestaakt en moeten passende maatregelen worden genomen.
Antibiotica-geassocieerde colitis
Met antibiotica geassocieerde colitis en pseudomembraneuze colitis zijn gemeld, zoals met alle antibacteriële middelen, inclusief meropenem, en kunnen in ernst variëren van matig tot levensbedreigend. Daarom is het belangrijk om deze diagnose in overweging te nemen bij patiënten die diarree krijgen tijdens of na toediening van meropenem (zie rubriek 4.8). Het staken van de behandeling met meropenem en het toedienen van een specifieke behandeling voor de Clostridium difficile moet in overweging genomen worden. Geneesmiddelen die de peristaltiek remmen, mogen niet worden toegediend.
stuiptrekkingen
Convulsies zijn zelden gemeld tijdens de behandeling met carbapenems (zie rubriek 4.8).
Monitoring van de leverfunctie
Tijdens de behandeling met meropenem moet de leverfunctie nauwlettend worden gecontroleerd op het risico op levertoxiciteit (leverdisfunctie met cholestase en cytolyse) (zie rubriek 4.8).
Gebruik bij patiënten met een leverziekte: Bij patiënten met een reeds bestaande leverziekte moet de leverfunctie tijdens de behandeling met meropenem zorgvuldig worden gecontroleerd. Er is geen dosisaanpassing nodig (zie rubriek 4.2).
Serumconversie naar directe antiglobulinetest (Coombs-test)
Tijdens de behandeling met meropenem kan een positieve directe of indirecte Coombs-test optreden.
Gelijktijdig gebruik van meropenem met valproïnezuur/natriumvalproaat/valpromide
Gelijktijdig gebruik van meropenem met valproïnezuur/natriumvalproaat/valpromide wordt niet aanbevolen (zie rubriek 4.5).
Merrem bevat natrium.
Merrem 500 mg: Dit geneesmiddel bevat ongeveer 2,0 mEq natrium voor de dosis van 500 mg, waarmee rekening moet worden gehouden bij patiënten die een natriumarm dieet volgen.
Merrem 1000 mg: Dit geneesmiddel bevat ongeveer 4,0 mEq natrium voor de dosis van 1,0 g waarmee rekening moet worden gehouden bij patiënten met een natriumarm dieet.
04.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie
Er zijn geen specifieke interactiestudies met geneesmiddelen uitgevoerd, met uitzondering van probenecide. Probenecide concurreert met meropenem in actieve tubulaire secretie, waardoor de renale excretie van meropenem wordt geremd, wat resulteert in een verhoogde eliminatiehalfwaardetijd en plasmaconcentratie.Voorzichtigheid is geboden als probenecide gelijktijdig wordt toegediend met meropenem.
Het mogelijke effect van meropenem op de eiwitbinding van andere geneesmiddelen of hun metabolisme is niet onderzocht. De eiwitbinding is echter zo laag dat er op basis van dit mechanisme geen interacties met andere verbindingen te verwachten zijn.
Verlagingen van de bloedvalproïnezuurspiegels zijn gemeld bij gelijktijdige toediening met carbapenemmiddelen, resulterend in een 60-100% verlaging van de valproïnezuurspiegels in ongeveer twee dagen. Vanwege het snelle begin en de mate van afname kan gelijktijdige toediening van valproïnezuur/natriumvalproaat/valpromide met carbapenemmiddelen niet als beheersbaar worden beschouwd en moet daarom worden vermeden (zie rubriek 4.4).
Orale anticoagulantia
Gelijktijdige toediening van antibiotica met warfarine kan het anticoagulerende effect ervan versterken. Er zijn veel meldingen van het "verhoogde" anticoagulerende effect van oraal toegediende anticoagulantia, waaronder warfarine, bij patiënten die gelijktijdig antibacteriële middelen krijgen. Het risico kan variëren met een "onderliggende infectie, leeftijd en algemene toestand van de patiënt, zodat het moeilijk is om de bijdrage van het antibioticum aan de stijging van de INR te beoordelen" (International Normalised Ratio). Het wordt aanbevolen om de INR regelmatig te controleren tijdens en onmiddellijk na gelijktijdige toediening van antibiotica met een oraal anticoagulans.
04.6 Zwangerschap en borstvoeding
Zwangerschap
Er zijn geen of een beperkte hoeveelheid gegevens over het gebruik van meropenem bij zwangere vrouwen.
Dierstudies wijzen niet op directe of indirecte schadelijke effecten gerelateerd aan reproductietoxiciteit (zie rubriek 5.3).
Als voorzorgsmaatregel heeft het de voorkeur om het gebruik van meropenem tijdens de zwangerschap te vermijden.
Voedertijd
Het is niet bekend of meropenem wordt uitgescheiden in de moedermelk. Meropenem is in zeer lage concentraties detecteerbaar bij dieren die borstvoeding krijgen. Er moet worden besloten of de borstvoeding moet worden gestaakt of dat de behandeling met meropenem moet worden gestaakt/afgezien, waarbij het voordeel van de behandeling voor de vrouw in overweging moet worden genomen.
04.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen
Er is geen onderzoek gedaan naar de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen.
04.8 Bijwerkingen
Samenvatting van het veiligheidsprofiel
In een beoordeling van 4.872 patiënten met 5.026 blootstellingen aan behandeling met meropenem, waren de meest gemelde meropenem-gerelateerde bijwerkingen diarree (2,3%), huiduitslag (1,4%), misselijkheid/braken (1,4%) en ontsteking op de injectieplaats ( 1,1%. De meest voorkomende laboratoriumbijwerkingen gerelateerd aan meropenem waren trombocytose (1,6%) en verhoogde leverenzymen (1,5-4,3%).
Tabel met de lijst met bijwerkingen
In de onderstaande tabel zijn alle bijwerkingen gerangschikt per orgaansysteemclassificatie en frequentie: zeer vaak (≥ 1/10); vaak (≥ 1/100 jaar)
tafel 1
Melding van vermoedelijke bijwerkingen
Het melden van vermoedelijke bijwerkingen die optreden na toelating van het geneesmiddel is belangrijk omdat het een continue monitoring van de baten/risicoverhouding van het geneesmiddel mogelijk maakt. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem. "adres https: //www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
04.9 Overdosering
Relatieve overdosering kan mogelijk zijn bij patiënten met nierinsufficiëntie als de dosis niet wordt aangepast zoals beschreven in rubriek 4.2. Beperkte postmarketingervaring geeft aan dat als bijwerkingen optreden na een overdosis, deze binnen het bijwerkingenprofiel vallen zoals beschreven in rubriek 4.8 en over het algemeen mild van aard zijn en verdwijnen met dosisonderbreking of verlaging van de symptomatische behandeling.
Bij personen met een normale nierfunctie zal een snelle renale eliminatie optreden.
Hemodialyse kan meropenem en zijn metaboliet verwijderen.
05.0 FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN
05.1 Farmacodynamische eigenschappen
Farmacotherapeutische categorie: antibacteriële middelen voor systemisch gebruik, carbapenems.
ATC-code: J01DH02.
Werkingsmechanisme
Meropenem oefent zijn bacteriedodende activiteit uit door de celwandsynthese in grampositieve en gramnegatieve bacteriën te remmen door binding aan penicillinebindende eiwitten (PBP's).
Farmacokinetische / farmacodynamische (PK / PD) relatie
Zoals met andere bètalactamantibacteriële middelen, bleek de tijdsduur dat de meropenemconcentratie boven de MIC (T>MIC) blijft beter gecorreleerd te zijn met de werkzaamheid.In preklinische modellen vertoonde meropenem activiteit wanneer de plasmaconcentraties de MIC van het infecterende organisme voor ongeveer 40% van het doseringsinterval Dit is niet klinisch vastgesteld.
Weerstandsmechanisme:
Bacteriële resistentie tegen meropenem kan het gevolg zijn van:
verminderde permeabiliteit van het buitenmembraan van Gram-negatieve bacteriën (door een afname van de productie van porines),
verminderde affiniteit voor doel-PBP's,
verhoogde expressie van effluxpompcomponenten, e
productie van bètalactamasen die carbapenems kunnen hydrolyseren.
In de Europese Unie zijn lokale infectiestammen door carbapenem-resistente bacteriën gemeld.
Er is geen kruisresistentie op de doelplaats tussen meropenem en middelen zoals chinolonen, aminoglycosiden, macroliden en klassen van tetracyclines. Bacteriën kunnen echter resistentie vertonen tegen een of meer klassen van antibacteriële middelen wanneer het betrokken mechanisme ondoordringbaarheid en/of een of meer effluxpompen omvat.
Breekpunten
De klinische breekpunten voor MIC-metingen van de European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) worden hieronder weergegeven.
De prevalentie van verworven resistentie kan geografisch en met de tijd variëren voor geselecteerde soorten en lokale informatie over resistentie is wenselijk, vooral bij de behandeling van ernstige infecties. Indien nodig, wanneer de lokale verspreiding van resistentie zodanig is dat het nut van het medicijn bij bepaalde soorten infecties twijfelachtig is, moet een deskundige worden geraadpleegd.
De volgende tabel met vermelde pathogenen is afkomstig uit klinische ervaring en therapeutische richtlijnen.
Klieren en myyloïdose: Het gebruik van meropenem bij mensen is gebaseerd op in vitro gevoeligheidsgegevens van B. mallei en B. pseudomallei en beperkte gegevens bij de mens. Artsen dienen te verwijzen naar nationale en/of internationale consensusdocumenten over de behandeling van kwade droes en myloïdose.
05.2 Farmacokinetische eigenschappen
Absorptie
Bij gezonde proefpersonen is de gemiddelde plasmahalfwaardetijd ongeveer 1 uur; het gemiddelde distributievolume is ongeveer 0,25 l/kg (11-27 l) en de gemiddelde klaring is 287 ml/min, waarbij 250 mg afneemt bij 205 ml/min met 2 g Doses van 500, 1000 en 2000 mg toegediend in 30 minuten geven gemiddelde Cmax-waarden van respectievelijk ongeveer 23, 49 en 115 mcg/ml, de bijbehorende AUC-waarden waren gelijk aan 39, 3, 62,3 en 153 mcg h / ml Na een infusie van 5 minuten zijn de Cmax-waarden 52 en 112 mcg / ml na doses van respectievelijk 500 en 1000 mg Bij proefpersonen met een normale nierfunctie waren meerdere doses toegediend met tussenpozen van 8 uur niet resulteren in accumulatie van meropenem.
Een onderzoek bij 12 patiënten die postoperatief werden behandeld met 1000 mg meropenem met tussenpozen van 8 uur voor intra-abdominale infecties, vertoonde een Cmax en halfwaardetijd die vergelijkbaar was met die van normale proefpersonen, maar een distributievolume groter dan 27 l.
Verdeling
De gemiddelde plasma-eiwitbinding van meropenem is ongeveer 2% en is onafhankelijk van de concentratie. Na snelle toediening (5 minuten of minder) is de farmacokinetiek bi-exponentieel, maar dit is veel minder duidelijk na 30 minuten infusie. Van meropenem is aangetoond dat het goed doordringt in de meeste lichaamsvloeistoffen en weefsels, waaronder longen, bronchiale secreties, gal, cerebrospinale vloeistof, gynaecologische weefsels, huid, fascia, spieren en peritoneale exsudaten.
Metabolisme
Meropenem wordt gemetaboliseerd door hydrolyse van de bèta-lactamring die een microbiologisch inactieve metaboliet genereert In vitro vertoont meropenem een verminderde gevoeligheid voor humane dihydropeptidase-I (DHP-I) hydrolyse in vergelijking met imipenem en is gelijktijdige toediening van een DHP niet nodig. -Ik remmer.
Eliminatie
Meropenem wordt voornamelijk onveranderd door de nieren uitgescheiden; ongeveer 70% (50 - 75%) van de dosis wordt onveranderd uitgescheiden gedurende 12 uur. Nog eens 28% wordt gevonden als een microbiologisch inactieve metaboliet. Fecale eliminatie is goed voor slechts ongeveer 2% van de toegediende dosis. De gemeten renale klaring en het effect van probenecide tonen aan dat meropenem onderhevig is aan zowel filtratie als tubulaire secretie.
Nierfalen
Nierfunctiestoornis resulteert in hogere plasma-AUC-waarden en een verlengde halfwaardetijd van meropenem. Er was een 2,4-voudige toename van de AUC bij patiënten met een matige nierfunctiestoornis (CrCL 33-74 ml/min), een 5-voudige toename bij een ernstige stoornis (CrCL 4-23 ml/min) en een 10-voudige toename bij hemodialysepatiënten (CrCL 80 ml/min) De AUC van microbiologisch inactieve metabolieten met een open lus is ook significant verhoogd bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Dosisaanpassing wordt aanbevolen bij patiënten met een matige tot ernstige nierfunctiestoornis (zie rubriek 4.2).
Meropenem wordt uit de bloedsomloop verwijderd door hemodialyse, met een klaring tijdens hemodialyse die ongeveer 4 keer groter is dan bij anuriepatiënten.
Leverinsufficiëntie
Een onderzoek bij patiënten met alcoholische cirrose toonde na herhaalde toediening geen aan leverziekte gerelateerde effecten op de farmacokinetiek van meropenem.
volwassen patiënten
Farmacokinetische studies uitgevoerd bij patiënten lieten geen significante farmacokinetische verschillen zien in vergelijking met gezonde proefpersonen met een gelijkwaardige nierfunctie. Een populatiemodel, ontwikkeld op basis van gegevens van 79 patiënten met intra-abdominale infectie of pneumonie, toonde een centrale volumeafhankelijkheid van gewicht, creatinineklaring en leeftijd.
Pediatrische patiënten
Farmacokinetiek bij zuigelingen en kinderen met infecties bij doses van 10, 20 en 40 mg / kg vertoonde Cmax-waarden die dicht bij die bij volwassenen lagen na doses van respectievelijk 500, 1000 en 2000 mg. De vergelijking toonde een consistente farmacokinetiek tussen doses en halfwaardetijden vergelijkbaar met die waargenomen bij volwassenen bij alle proefpersonen behalve de jongste (12 uur urine als meropenem, terwijl een extra 12% als metaboliet meropenem in het cerebrospinale vocht van kinderen met meningitis ongeveer 20% van de gelijktijdige plasmaspiegels, hoewel er een significante interindividuele variabiliteit is.
De farmacokinetiek van meropenem bij zuigelingen die een anti-infectieuze behandeling nodig hadden, vertoonde een hogere klaring bij zuigelingen met een langere chronologische of zwangerschapsduur, met een gemiddelde totale halfwaardetijd van 2,9 uur. Monte Carlo-simulatie gebaseerd op een farmacokinetisch populatiemodel toonde aan dat een doseringsschema van 20 mg/kg met intervallen van 8 uur 60% T>MIC bereikte voor P. aeruginosa bij 95% van de premature baby's en 91% van de voldragen baby's.
Bejaarden
Farmacokinetische onderzoeken bij gezonde oudere proefpersonen (65-80 jaar) hebben een verlaging van de plasmaklaring aangetoond, die verband houdt met de leeftijdsgebonden verlaging van de creatinineklaring, en met een kleine verlaging van de niet-renale klaring. benodigde dosis bij oudere patiënten behalve bij matige tot ernstige nierinsufficiëntie (zie rubriek 4.2).
05.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek
Dierstudies geven aan dat meropenem goed wordt verdragen door de nieren Histologisch bewijs van niertubulaire schade werd alleen waargenomen bij muizen en honden bij doses van 2000 mg/kg of meer na een enkelvoudige toediening en daarna en bij apen. een 7-daagse studie.
Meropenem wordt over het algemeen goed verdragen door het centrale zenuwstelsel. Effecten werden waargenomen in acute toxiciteitsstudies bij knaagdieren bij doses boven 1000 mg/kg.
De LD50 van intraveneus meropenem bij knaagdieren is hoger dan 2000 mg/kg.
In toxiciteitsstudies met herhaalde dosering tot 6 maanden werden slechts kleine effecten waargenomen, waaronder een afname van de rode bloedcelparameters bij honden.
Er was geen bewijs van mutageen potentieel in een reeks conventionele tests en van reproductieve en teratogene toxiciteit in studies bij ratten tot 750 mg/kg en bij apen tot 360 mg/kg.
Een toename van miskramen werd gevonden in een vooronderzoek bij apen bij een dosis van 500 mg/kg.
Er waren geen aanwijzingen voor een verhoogde gevoeligheid voor meropenem bij jonge dieren in vergelijking met volwassen dieren.De intraveneuze formulering werd goed verdragen in dierstudies.
De unieke metaboliet van meropenem vertoonde een vergelijkbaar toxiciteitsprofiel in dierstudies.
06.0 FARMACEUTISCHE INFORMATIE
06.1 Hulpstoffen
Merrem 500 mg: watervrij natriumcarbonaat.
Merrem 1000 mg: watervrij natriumcarbonaat.
06.2 Incompatibiliteit
Dit geneesmiddel mag niet gemengd worden met andere geneesmiddelen dan die vermeld in rubriek 6.6.
06.3 Geldigheidsduur
4 jaar.
Na reconstitutie:
Toediening via intraveneuze bolusinjectie
Een bolusinjectie-oplossing wordt bereid door het geneesmiddel op te lossen in water voor injectie tot een eindconcentratie van 50 mg/ml.
Chemische en fysische stabiliteit bij gebruik van een oplossing bereid voor bolusinjectie is aangetoond gedurende 3 uur tot 25 ° C of 12 uur in een koelkast (2 - 8 ° C).
Vanuit microbiologisch oogpunt moet het product onmiddellijk worden gebruikt, tenzij de methode van openen / reconstitutie / verdunning het risico van microbiologische contaminatie uitsluit.
Indien niet onmiddellijk gebruikt, vallen de bewaartijden en -condities tijdens gebruik onder de verantwoordelijkheid van de gebruiker.
Toediening via intraveneuze infusie
Een oplossing voor infusie wordt bereid door het geneesmiddel op te lossen in 0,9% natriumchloride-oplossing voor infusie of 5% dextrose-oplossing voor infusie tot een uiteindelijke concentratie van 1 tot 20 mg/ml.
Chemische en fysische stabiliteit tijdens gebruik van een oplossing die is bereid voor infusie met 0,9% natriumchloride-oplossing is aangetoond gedurende 3 uur tot 25 ° C of 24 uur in een koelkast (2 - 8 ° C).
Vanuit microbiologisch oogpunt moet het product onmiddellijk worden gebruikt, tenzij de methode van openen / reconstitutie / verdunning het risico van microbiologische contaminatie uitsluit.
Indien niet onmiddellijk gebruikt, vallen de bewaartijden en -condities tijdens gebruik onder de verantwoordelijkheid van de gebruiker.
De gereconstitueerde oplossing van het product in 5% dextrose-oplossing moet onmiddellijk worden gebruikt.
Gereconstitueerde oplossingen mogen niet worden ingevroren.
06.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren
Niet bewaren boven 30°C.
Vries de gereconstitueerde oplossing niet in.
06.5 Aard van de primaire verpakking en inhoud van de verpakking
Merrem 500 mg
674 mg poeder in een type I glazen injectieflacon van 20 ml met een stop (grijs halobutylrubber met aluminium dop).
Merrem 1000 mg
1348 mg poeder in een type I glazen injectieflacon van 30 ml met een stop (grijs halobutylrubber met aluminium dop).
Dit geneesmiddel is verkrijgbaar in verpakkingen van 1 of 10 injectieflacons.
Mogelijk worden niet alle verpakkingsgrootten in de handel gebracht.
06.6 Instructies voor gebruik en verwerking
Injectie
Meropenem voor intraveneus bolusgebruik moet worden gereconstitueerd met steriel water voor injecties.
Infusie
Voor intraveneuze infusie kunnen injectieflacons met meropenem direct worden gereconstitueerd met 0,9% natriumchloride of 5% dextrose-oplossing voor infusie.
Elke injectieflacon is uitsluitend voor eenmalig gebruik.
Voor de bereiding van de oplossing en de toediening dienen standaard aseptische technieken te worden toegepast.
De oplossing moet voor gebruik worden geschud.
Ongebruikte medicijnen en afval afkomstig van dit medicijn moeten worden weggegooid in overeenstemming met de lokale regelgeving.
07.0 HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
AstraZeneca S.p.A.
Ferraris-paleis
Via Ludovico il Moro 6 / C
Basiglio (MI) 20080
Italië
08.0 NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
Merrem 500 mg poeder voor oplossing voor injectie voor intraveneus gebruik 10 injectieflacons 500 mg - AIC 028949081
Merrem 1 g poeder voor oplossing voor injectie voor intraveneus gebruik 10 injectieflacons 1000 mg - AIC 028949093
09.0 DATUM VAN EERSTE VERGUNNING OF VERLENGING VAN DE VERGUNNING
GU n. 202 van 31.08.2001 - Verlenging: oktober 2014
10.0 DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST
19 september 2015